ALLERGIE DE CONTACT AUX CORTICOSTEROIDES

 

 

Résumé

 

Une allergie de contact à des corticostéroïdes topiques n'a rien d'exceptionnel et se produit surtout chez des patients qui utilisent plusieurs préparations à base de corticostéroïdes en raison d'affections eczémateuses (existant en général depuis longtemps).  Du fait de l'effet anti-inflammatoire, le tableau clinique est cependant souvent masqué et le diagnostic par tests épicutanés est rendu difficile.

 

Les patients allergiques aux corticostéroïdes présentent habituellement des réactions à plusieurs corticostéroïdes: cela peut reposer sur une allergie "simultanée" ou sur une allergie "croisée".  La recherche des profils d'allergie croisée est utile tant du point de vue scientifique que pratique.

 

Introduction

 

L'utilisation des corticostéroïdes ainsi que le nombre de publications concernant leur pouvoir d'induire une allergie de contact ont fortement augmenté ces dernières années.  En outre, chez des patients préalablement sensibilisés par application cutanée, des réactions locales mais également généralisées peuvent survenir par inhalation ou lors d'administration intra-lésionnelle, intra-articulaire ou systémique.  Naguère, ces réactions étaient négligées, parce que les corticostéroïdes étaient à l'abri de tout soupçon en ce qui concerne le pouvoir allergisant: plusieurs corticostéroïdes sont propres à l'organisme; ce sont des substances anti-inflammatoires utilisées dans le traitement des maladies allergiques (!); le tableau clinique d'une réaction allergique de contact aux corticostéroïdes ne fait pas penser à une allergie de contact et, en outre, il est difficile de poser le diagnostic au moyen de tests épicutanés.

 

Clinique

 

Le tableau clinique d'une réaction allergique de contact aux corticostéroïdes peut consister en un eczéma bien net, mais il est habituellement "masqué" par l'effet anti-inflammatoire.  Le tableau est dès lors très différent de la plupart des autres dermatites de contact d'origine iatrogène qui présentent habituellement un décours aigu.  Il existe quelques signes diagnostiques qui font suspecter une allergie de contact aux corticostéroïdes.  Le patient signale qu'il n'y a "pas d'amélioration", mais il fait rarement état d'une "aggravation" liée au traitement instauré: il s'agit en fait dans la plupart des cas d'un eczéma subaigu à chronique qui est résistant ou qui s'étend sous corticothérapie locale.  La plupart des patients allergiques aux corticostéroïdes souffrent d'une dermatite de stase due à une insuffisance veineuse chronique, d'une dermatite des mains par irritation et/ou allergie, d'un eczéma chronique des pieds (souvent associé à une allergie aux chaussures), de lésions anales et/ou péri-anales, d'une dermatite (séborrhéique) du visage et d'une dermatite atopique (même chez l'enfant).  L'échec de la corticothérapie instaurée amène à appliquer des corticostéroïdes de plus en plus puissants, ce qui peut provoquer le développement d'autres effets secondaires tels qu'une érythrose faciale, une atrophie, une rosacée ou une dermatite péri-orale.  Souvent, on retrouve en outre une polyallergie de contact vis-à-vis de diverses substances présentes dans les produits topiques: leur utilisation fréquente sur une peau endommagée, enflammée, constitue en effet un facteur très favorisant pour le développement d'une allergie de contact.


Diagnostic

 

Alors qu'une préparation corticostéroïdienne peut déclencher une réaction allergique de contact sur une peau lésée (généralement eczémateuse), l'obtention d'une réaction positive sur la peau saine du dos du patient ne va pas toujours de soi.  En outre, la biodisponibilité d'un corticostéroïde incorporé dans un excipient tel que la vaseline (à partir de laquelle les corticostéroïdes topiques lipophiles sont peu libérés) est très différente de celle d'un corticostéroïde incorporé dans une préparation dont la composition a été optimalisée par le fabricant en ce qui concerne la pénétration cutanée.  Il en résulte que l'on obtient souvent des patch-tests faux négatifs; cela peut en partie être évité en utilisant des concentrations plus élevées (pas trop élevées cependant, compte tenu de l'effet anti-inflammatoire!) et d'autres excipients (par exemple, l'éthanol), auxquels on ajoute encore parfois des substances qui favorisent la pénétration, telles que le DMSO (risque de réactions irritatives!).  Certains auteurs accordent même la préférence aux tests intracutanés pour détecter une allergie de contact aux corticostéroïdes.  L'effet anti-inflammatoire des corticostéroïdes peut également modifier l'aspect des réactions aux patch-tests.  Un exemple est ce que l'on appelle l'effet de bord, caractérisé par le développement d'une rougeur au bord du matériel de patch-test: il y a manifestement une inhibition de la réaction au milieu du patch où la concentration en corticostéroïde est la plus élevée, alors que l'on a un effet principalement allergisant juste en dehors des limites du matériel de test où le corticostéroïde a diffusé à concentration minime dans la peau avoisinante.  Ce phénomène est surtout frappant lors d'une première lecture des tests (après deux jours) et surtout avec les corticostéroïdes puissants.  En outre, l'ensemble de l'endroit où l'on a réalisé le test est habituellement eczémateux.

 

Un autre phénomène est le développement d'un effet de vasoconstriction ("blêmissement"), surtout à la première lecture et lorsque l'on teste des corticostéroïdes puissants dans une solution d'éthanol.  Cela contraste avec une réaction de vasodilatation "réactionnelle" se manifestant sous la forme d'une légère rougeur au niveau du site d'application.  Ce type de réaction doit cependant être évalué soigneusement parce qu'elle pourrait être un début de réponse allergique.

 

Des tests tardifs positifs aux corticostéroïdes (après 5 à 7 jours) sont en fait fréquents.

 

 

Allergie croisée

 

La plupart des patients allergiques aux corticostéroïdes présentent des tests positifs à divers corticostéroïdes.  Il peut s'agir de réactions "concomittantes" chez des patients qui se sont appliqués plusieurs topiques corticostéroïdiens et qui se sont successivement sensibilisés aux diverses molécules.  Cependant, l'obtention de réactions positives vis-à-vis de corticostéroïdes qui ne sont pas encore commercialisés démontrent de manière concluante qu'il se produit également des réactions croisées entre corticostéroïdes.

 


Une analyse statistique des résultats des tests pratiqués chez nos propres patients, ainsi que de ceux rapportés jusqu'à 1988, a abouti à émettre l'hypothèse que des réactions croisées se produisent principalement au sein de certains groupes de corticostéroïdes, notamment:

 

-   le groupe A:     hydrocortisone (acétate), pivalate de tixocortol, etc.;

-   le groupe B:     acétonide de triamcinolone, amcinonide, budésonide, etc.;

-   le groupe C:     bêtaméthasone, dexaméthasone (avec CH3 en C16 et sans longues chaînes esters en C17);

-   le groupe D:     esters tels que butyrate d'hydrocortisone, propionate de clobétasol, valérate de bêtaméthasone, etc.

 

D'autres études ont fourni des arguments étayant l'impression clinique que le budésonide présente non seulement une réaction croisée avec les autres corticostéroïdes du groupe acétonide (B), auquel il appartient chimiquement, mais également avec certaines molécules du groupe des esters (D) telles que le butyrate de hydrocortisone et l'acéponate de méthylprednisolone.

 

Cette réactivité spéciale du budésonide peut s'expliquer par la structure de sa fonction acétal qui lui permet d'imiter aussi bien le groupe acétonide que le groupe ester.  En effet, le budésonide semble être un mélange 1:1 de 2 diastéréo-isomères, à savoir un isomère R et un isomère S, selon la configuration de la fonction acétal (asymétrique).  L'étude de la configuration moléculaire spatiale du budésonide a ainsi démontré que les isomères R et S correspondent à la structure acétonide, tandis que l'isomère S correspond au groupe ester.

 

Il convient cependant de signaler immédiatement que la classification dans un groupe donné ne fournit pas nécessairement une prédiction concernant le pouvoir d'allergie croisée et ne peut certainement pas non plus fournir d'indication sur le caractère sensibilisant primaire de chaque corticostéroïde pris individuellement.  En effet, la configuration chimique et/ou moléculaire n'est pas la seule à jouer ici un rôle déterminant; d'autres facteurs tels que la pénétration cutanée et la métabolisation en molécules éventuellement biologiquement "plus actives" interviennent également.  Ces caractéristiques diffèrent pour chaque corticostéroïde.

 

C'est ainsi qu'au sein du groupe A, le pivalate de tixocortol, qui, après élimination du groupe pivalate facilement détachable, constitue une molécule qui ne diffère de l'hydrocortisone que par la présence d'une fonction thiol à la place d'une fonction hydroxyle en position C21, induit plus souvent des patch-tests positifs que l'hydrocortisone. On suppose que le pivalate de tixocortol pénètre plus facilement à travers la peau saine pour ensuite former un métabolite qui se lie plus facilement aux composantes protéiques des cellules qui présentent l'antigène. Cela n'empêche cependant pas que l'hydrocortisone ou la prednisolone aient induit la sensibilisation par l'intermédiaire d'une peau lésée et inflammatoire.  Le pivalate de tixocortol, un corticostéroïde qui n'est pas utilisé en dermatologie est testé comme "marqueur d'allergie" pour le groupe A.

 

Au sein du groupe B, les réactions les plus souvent positives s'observent avec le budésonide et moins avec les autres "acétonides".  Un sujet peut d'abord être sensibilisé par application locale d'acétonide de triamcinolone ou de préparations contenant de l'amcinonide, alors que la réaction aux patch-tests n'est positive que pour le budésonide ou est plus prononcée avec ce produit.

 


C'est au sein du groupe D que les différences sont probablement les plus frappantes, parce que certains corticostéroïdes (comme le valérate et le propionate de bétaméthasone, le valérate de diflucortolone, le pivalate de fluméthasone, les esters de fluocortolone ainsi que les cortistéroïdes récemment commercialisés comme le furoate de mométasone et le propionate de fluticasone) ne donnent qu'exceptionnellement lieu à des réactions allergiques de contact; ils sont souvent présentés comme des alternatives "plus sûres" en cas d'allergie aux corticostéroïdes.  Une explication possible est que les corticostéroïdes fluorés "classiques" subissent peu de biotransformation dans la peau (en effet, l'introduction d'un groupe fluor en position C6 ou C9 avait pour objectif de contrecarrer la métabolisation au niveau de la peau); en outre, le furoate de mométasone, bien qu'il soit chimiquement un ester, présente une faible pénétration cutanée et, sur le plan moléculaire, n'entre pas dans la classification stricte dans ces 4 groupes.  Une subdivision ultérieure du groupe 4 en fonction de l'effet sensibilisant est donc souhaitable, notamment le group D1, comportant des esters exceptionellement sensibilisants (voir ci-dessus) et le groupe D2, contenant les esters "instables" (les "prodrugs") qui se métabolisent dans la peau pour former des molécules du groupe A avec lesquels ils donnent des réactions croisées (p.ex. hydrocortisone-17 butyrate, méthylprednisolone aceponaat).

 

De plus, les conditions de testé déterminantes pour la détection d'une allergie aux corticostéroïdes, influenceront également les profils d'allergie croisée observés: des substances induisant une allergie croisée peuvent en fait être négligées en raison de réactions faussement négatives!

 

 

Conclusion

 

Devant toute dermatose sensible aux stéroïdes qui ne répond pas à la corticothérapie instaurée, on doit revoir le diagnostic ou envisager la possibilité d'une allergie de contact aux produits utilisés.  La première étape est une réévaluation du diagnostic.  En second lieu, un arrêt du traitement s'impose (il est souvent accompagné d'une "guérison spectaculaire").  Si l'administration d'un corticostéroïde semble malgré tout nécessaire, il s'indique de choisir un corticostéroïde peu sensibilisant.  A moins que l'anamnèse ne fasse penser à une allergie de contact possible (cfr. ci-dessus), des substances telles que la dexaméthasone et la bétaméthasone et leurs esters, le furoate de mométasone, et le propionate de fluticasone, sont de bons candidats.  Dès que possible, on pratiquera des tests épicutanés avec toutes les substances contenues dans les topiques utilisés.

 

En outre, la détection de réactions croisées entre corticostéroïdes différents n'est pas seulement intéressante du point de vue scientifique, elle revêt également une utilité pratique pour assurer un traitement plus sûr (tant local que systémique) aux patients déjà sensibilisés.

 

 

Références bibliographiques

 

1.      Dooms-Goossens A, Degreef H.  Contactallergie voor corticosteroïden.  Tijdschrift voor Geneeskunde 1995, 51(17):1177-1182.

2.      Matura M.  Contact allergy to locally applied corticosteroids.  Thèse au Faculté de Médicine, K.U. Leuven, 1998.

3.      D'autres références sont mentionnées dans cet article.