Une allergie de contact
à des corticostéroïdes topiques n'a rien d'exceptionnel et se produit surtout
chez des patients qui utilisent plusieurs préparations à base de
corticostéroïdes en raison d'affections eczémateuses (existant en général
depuis longtemps). Du fait de l'effet
anti-inflammatoire, le tableau clinique est cependant souvent masqué et le
diagnostic par tests épicutanés est rendu difficile.
Les patients allergiques
aux corticostéroïdes présentent habituellement des réactions à plusieurs
corticostéroïdes: cela peut reposer sur une allergie "simultanée" ou
sur une allergie "croisée".
La recherche des profils d'allergie croisée est utile tant du point de
vue scientifique que pratique.
L'utilisation des
corticostéroïdes ainsi que le nombre de publications concernant leur pouvoir
d'induire une allergie de contact ont fortement augmenté ces dernières
années. En outre, chez des patients
préalablement sensibilisés par application cutanée, des réactions locales mais
également généralisées peuvent survenir par inhalation ou lors d'administration
intra-lésionnelle, intra-articulaire ou systémique. Naguère, ces réactions étaient négligées, parce que les
corticostéroïdes étaient à l'abri de tout soupçon en ce qui concerne le pouvoir
allergisant: plusieurs corticostéroïdes sont propres à l'organisme; ce sont des
substances anti-inflammatoires utilisées dans le traitement des maladies
allergiques (!); le tableau clinique d'une réaction allergique de contact aux
corticostéroïdes ne fait pas penser à une allergie de contact et, en outre, il
est difficile de poser le diagnostic au moyen de tests épicutanés.
Le tableau clinique
d'une réaction allergique de contact aux corticostéroïdes peut consister en un
eczéma bien net, mais il est habituellement "masqué" par l'effet
anti-inflammatoire. Le tableau est dès
lors très différent de la plupart des autres dermatites de contact d'origine
iatrogène qui présentent habituellement un décours aigu. Il existe quelques signes diagnostiques qui
font suspecter une allergie de contact aux corticostéroïdes. Le patient signale qu'il n'y a "pas
d'amélioration", mais il fait rarement état d'une "aggravation"
liée au traitement instauré: il s'agit en fait dans la plupart des cas d'un
eczéma subaigu à chronique qui est résistant ou qui s'étend sous
corticothérapie locale. La plupart des
patients allergiques aux corticostéroïdes souffrent d'une dermatite de stase
due à une insuffisance veineuse chronique, d'une dermatite des mains par
irritation et/ou allergie, d'un eczéma chronique des pieds (souvent associé à
une allergie aux chaussures), de lésions anales et/ou péri-anales, d'une
dermatite (séborrhéique) du visage et d'une dermatite atopique (même chez l'enfant). L'échec de la corticothérapie instaurée
amène à appliquer des corticostéroïdes de plus en plus puissants, ce qui peut
provoquer le développement d'autres effets secondaires tels qu'une érythrose
faciale, une atrophie, une rosacée ou une dermatite péri-orale. Souvent, on retrouve en outre une
polyallergie de contact vis-à-vis de diverses substances présentes dans les
produits topiques: leur utilisation fréquente sur une peau endommagée,
enflammée, constitue en effet un facteur très favorisant pour le développement
d'une allergie de contact.
Alors qu'une préparation
corticostéroïdienne peut déclencher une réaction allergique de contact sur une
peau lésée (généralement eczémateuse), l'obtention d'une réaction positive sur
la peau saine du dos du patient ne va pas toujours de soi. En outre, la biodisponibilité d'un
corticostéroïde incorporé dans un excipient tel que la vaseline (à partir de
laquelle les corticostéroïdes topiques lipophiles sont peu libérés) est très
différente de celle d'un corticostéroïde incorporé dans une préparation dont la
composition a été optimalisée par le fabricant en ce qui concerne la
pénétration cutanée. Il en résulte que
l'on obtient souvent des patch-tests faux négatifs; cela peut en partie être
évité en utilisant des concentrations plus élevées (pas trop élevées cependant,
compte tenu de l'effet anti-inflammatoire!) et d'autres excipients (par
exemple, l'éthanol), auxquels on ajoute encore parfois des substances qui
favorisent la pénétration, telles que le DMSO (risque de réactions
irritatives!). Certains auteurs
accordent même la préférence aux tests intracutanés pour détecter une allergie
de contact aux corticostéroïdes. L'effet
anti-inflammatoire des corticostéroïdes peut également modifier l'aspect des réactions
aux patch-tests. Un exemple est ce que
l'on appelle l'effet de bord, caractérisé par le développement d'une rougeur au
bord du matériel de patch-test: il y a manifestement une inhibition de la
réaction au milieu du patch où la concentration en corticostéroïde est la plus
élevée, alors que l'on a un effet principalement allergisant juste en dehors
des limites du matériel de test où le corticostéroïde a diffusé à concentration
minime dans la peau avoisinante. Ce
phénomène est surtout frappant lors d'une première lecture des tests (après
deux jours) et surtout avec les corticostéroïdes puissants. En outre, l'ensemble de l'endroit où l'on a
réalisé le test est habituellement eczémateux.
Un autre phénomène est
le développement d'un effet de vasoconstriction ("blêmissement"),
surtout à la première lecture et lorsque l'on teste des corticostéroïdes
puissants dans une solution d'éthanol.
Cela contraste avec une réaction de vasodilatation "réactionnelle"
se manifestant sous la forme d'une légère rougeur au niveau du site
d'application. Ce type de réaction doit
cependant être évalué soigneusement parce qu'elle pourrait être un début de
réponse allergique.
Des tests tardifs
positifs aux corticostéroïdes (après 5 à 7 jours) sont en fait fréquents.
La plupart des patients
allergiques aux corticostéroïdes présentent des tests positifs à divers
corticostéroïdes. Il peut s'agir de
réactions "concomittantes" chez des patients qui se sont appliqués
plusieurs topiques corticostéroïdiens et qui se sont successivement
sensibilisés aux diverses molécules.
Cependant, l'obtention de réactions positives vis-à-vis de
corticostéroïdes qui ne sont pas encore commercialisés démontrent de manière
concluante qu'il se produit également des réactions croisées entre
corticostéroïdes.
Une analyse statistique
des résultats des tests pratiqués chez nos propres patients, ainsi que de ceux
rapportés jusqu'à 1988, a abouti à émettre l'hypothèse que des réactions
croisées se produisent principalement au sein de certains groupes de
corticostéroïdes, notamment:
- le groupe A: hydrocortisone
(acétate), pivalate de tixocortol, etc.;
- le groupe B: acétonide de
triamcinolone, amcinonide, budésonide, etc.;
- le groupe C: bêtaméthasone, dexaméthasone (avec CH3 en C16 et sans longues chaînes esters en C17);
- le groupe D: esters tels que butyrate d'hydrocortisone, propionate de clobétasol, valérate de bêtaméthasone, etc.
D'autres études ont
fourni des arguments étayant l'impression clinique que le budésonide présente
non seulement une réaction croisée avec les autres corticostéroïdes du groupe
acétonide (B), auquel il appartient chimiquement, mais également avec certaines
molécules du groupe des esters (D) telles que le butyrate de hydrocortisone et
l'acéponate de méthylprednisolone.
Cette réactivité
spéciale du budésonide peut s'expliquer par la structure de sa fonction acétal
qui lui permet d'imiter aussi bien le groupe acétonide que le groupe
ester. En effet, le budésonide semble
être un mélange 1:1 de 2 diastéréo-isomères, à savoir un isomère R et un
isomère S, selon la configuration de la fonction acétal (asymétrique). L'étude de la configuration moléculaire
spatiale du budésonide a ainsi démontré que les isomères R et S correspondent à
la structure acétonide, tandis que l'isomère S correspond au groupe ester.
Il convient cependant de
signaler immédiatement que la classification dans un groupe donné ne fournit
pas nécessairement une prédiction concernant le pouvoir d'allergie croisée et
ne peut certainement pas non plus fournir d'indication sur le caractère
sensibilisant primaire de chaque corticostéroïde pris individuellement. En effet, la configuration chimique et/ou
moléculaire n'est pas la seule à jouer ici un rôle déterminant; d'autres
facteurs tels que la pénétration cutanée et la métabolisation en molécules
éventuellement biologiquement "plus actives" interviennent
également. Ces caractéristiques
diffèrent pour chaque corticostéroïde.
C'est ainsi qu'au sein
du groupe A, le pivalate de tixocortol, qui, après élimination du groupe
pivalate facilement détachable, constitue une molécule qui ne diffère de
l'hydrocortisone que par la présence d'une fonction thiol à la place d'une
fonction hydroxyle en position C21, induit plus souvent des patch-tests
positifs que l'hydrocortisone. On suppose que le pivalate de tixocortol pénètre
plus facilement à travers la peau saine pour ensuite former un métabolite qui
se lie plus facilement aux composantes protéiques des cellules qui présentent
l'antigène. Cela n'empêche cependant pas que l'hydrocortisone ou la
prednisolone aient induit la sensibilisation par l'intermédiaire d'une peau
lésée et inflammatoire. Le pivalate de
tixocortol, un corticostéroïde qui n'est pas utilisé en dermatologie est testé
comme "marqueur d'allergie" pour le groupe A.
Au sein du groupe B, les
réactions les plus souvent positives s'observent avec le budésonide et moins
avec les autres "acétonides".
Un sujet peut d'abord être sensibilisé par application locale d'acétonide
de triamcinolone ou de préparations contenant de l'amcinonide, alors que la
réaction aux patch-tests n'est positive que pour le budésonide ou est plus
prononcée avec ce produit.
C'est au sein du groupe
D que les différences sont probablement les plus frappantes, parce que certains
corticostéroïdes (comme le valérate et le propionate de bétaméthasone, le
valérate de diflucortolone, le pivalate de fluméthasone, les esters de
fluocortolone ainsi que les cortistéroïdes récemment commercialisés comme le
furoate de mométasone et le propionate de fluticasone) ne donnent
qu'exceptionnellement lieu à des réactions allergiques de contact; ils sont
souvent présentés comme des alternatives "plus sûres" en cas
d'allergie aux corticostéroïdes. Une explication
possible est que les corticostéroïdes fluorés "classiques" subissent
peu de biotransformation dans la peau (en effet, l'introduction d'un groupe
fluor en position C6 ou C9 avait pour objectif de contrecarrer la
métabolisation au niveau de la peau); en outre, le furoate de mométasone, bien
qu'il soit chimiquement un ester, présente une faible pénétration cutanée et,
sur le plan moléculaire, n'entre pas dans la classification stricte dans ces 4
groupes. Une subdivision ultérieure du
groupe 4 en fonction de l'effet sensibilisant est donc souhaitable, notamment
le group D1, comportant des esters exceptionellement sensibilisants (voir
ci-dessus) et le groupe D2, contenant les esters "instables" (les
"prodrugs") qui se métabolisent dans la peau pour former des
molécules du groupe A avec lesquels ils donnent des réactions croisées (p.ex.
hydrocortisone-17 butyrate, méthylprednisolone aceponaat).
De plus, les conditions
de testé déterminantes pour la détection d'une allergie aux corticostéroïdes,
influenceront également les profils d'allergie croisée observés: des substances
induisant une allergie croisée peuvent en fait être négligées en raison de
réactions faussement négatives!
Devant toute dermatose
sensible aux stéroïdes qui ne répond pas à la corticothérapie instaurée, on
doit revoir le diagnostic ou envisager la possibilité d'une allergie de contact
aux produits utilisés. La première
étape est une réévaluation du diagnostic.
En second lieu, un arrêt du traitement s'impose (il est souvent
accompagné d'une "guérison spectaculaire"). Si l'administration d'un corticostéroïde semble malgré tout
nécessaire, il s'indique de choisir un corticostéroïde peu sensibilisant. A moins que l'anamnèse ne fasse penser à une
allergie de contact possible (cfr. ci-dessus), des substances telles que la dexaméthasone
et la bétaméthasone et leurs esters, le furoate de mométasone, et le propionate
de fluticasone, sont de bons candidats.
Dès que possible, on pratiquera des tests épicutanés avec toutes les
substances contenues dans les topiques utilisés.
En outre, la détection
de réactions croisées entre corticostéroïdes différents n'est pas seulement
intéressante du point de vue scientifique, elle revêt également une utilité
pratique pour assurer un traitement plus sûr (tant local que systémique) aux
patients déjà sensibilisés.
1.
Dooms-Goossens A, Degreef H. Contactallergie voor corticosteroïden. Tijdschrift voor Geneeskunde 1995,
51(17):1177-1182.
2.
Matura M.
Contact allergy to locally applied corticosteroids. Thèse au Faculté de Médicine, K.U. Leuven,
1998.
3.
D'autres références sont mentionnées dans cet
article.