Des produits finis comme les cosmétiques, les topiques pharmaceutiques et bon nombre de produits industriels, peuvent causer une dermatite allergique de contact et une réaction positive au patchtest, tandis que leurs ingrédients testés séparément restent totalement négatifs.
A première vue ceci correspond à la définition de la "compound allergy", comme elle est formulée par Calnan (1), où l'allergène résulte de l'association de deux ou de plusieures substances. Des exemples mentionnés dans la littérature portent sur les désinfectants, les shampooings, les liquides de verres de contact, les huiles de graissage et un grand nombre de topiques pharmaceutiques (ex. 2, 3).
Il n'existe certainement pas de doute sur le fait que
la synergie ou les interactions entre les différents ingrédients peuvent se
manifester dans un produit fini.
L'agent responsable peut avoir besoin d'un facteur supplémentaire afin
d'avoir son effet "actif", en l'espèce "allergisant".
L'excipient dans lequel se trouve l'allergène ou la
présence d'une matière première facilitant la pénétration, peut augmenter la
pénétration d'un autre allergène à travers la couche cornée, permettant ainsi à
une allergie de contact de se manifester.
Des substances comme l'acide salicylique, le diméthylsulfoxide ou le
propylèneglycol sont utilisés dans les patchtests, précisément dans le but
d'augmenter la pénétration de substances ajoutées. Ainsi le laurylsulfate de soude est utilisé lors d'essais de
provocation ou de maximisation, afin d'activer le pouvoir allergisant de
nouvelles molécules. (La rajoute de
certains solvants ou de certaines matières premières comme les kératolytiques
et les émulsifiants est souvent pratiquée, afin d'augmenter la disponibilité
biologique des ingrédients actifs dans la thérapie pharmaceutique locale.) Ces matières effectuent leur action sur la
barrière de la peau, causant ainsi un "synergisme physique".
Dans le sens large, la notion "compound
allergy" pourrait être utilisée pour les interactions décrites ci-dessus
(ce qui fut d'ailleurs le cas dans plusieures publications). Le terme n'est toutefois pas entièrement
justifié dans notre contexte, puisqu'il ne peut y avoir lieu d'un
"allergène nouvellement formé".
Ci-dessous les différentes possibilités "d'interaction" entre
les différents ingrédients seront discutées.
1. L'allergie
"compound" dans le sens stricte
L'apparition d'un nouvel allergène, résultant de la
combinaison de plusieurs ingrédients, peut être considérée comme un
"synergisme chimique". La
seule façon d'identifier une allergie "compound" dans le sens stricte
dès lors consiste à faire des tests épicutanés avec différentes concentrations
en différentes combinaisons, de tous les ingrédients présents dans la
formulation du produit fini. Le plus
bel exemple démontré est celui de Smeenk et des ses collaborateurs aux Pays-Bas
concernant l'Hirudoïd®. Ces auteurs sont
parvenus à démontrer que l'allergène est formé par deux agents conservateurs
présents dans l'Hirudoïd® (mais malheureusement pas étiquettés, quoique cette
obligation existe légalement en Belgique!) à savoir un produit de réaction:
"3-hydroxyéthyl-5-méthyl-8-2méthyléthyl-3,4-dihydro-2H-1,3
benzoxazine", la réaction étant causée par l'interaction du thymol et de
produits de dégradation provenant d'un libérateur de formaldéhyde (Grotan BK ou
1, 3, 5-trihydroxéthylhexahydrotiazine).
Ce dérivé de la benzoxazine, diluée à 0,01% dans l'eau, présentait une
réaction forte et positive également auprès de plusieurs de nos patients, qui
avaient une allergie de contact à l'Hirudoïd®.
Il semble s'agir d'un allergène puissant, puisque les auteurs ont induit
des réactions de sensibilisation primaires auprès de personnes servant de
contrôle, sur base d'une concentration de 0,04 % seulement.
2. Réactions
d'irritation
Puisqu'il est souvent extrèmement difficile de faire la part entre l'irritation et les réactions allergiques, il parait très probable que plusieurs rapports dans la littérature sur les allergies "compound" portent sur une réaction d'irritation ou sur des faux positifs. Un mélange composé de produits inoffensifs peut causer un synergisme qui mêne à une irritation de la peau; dans ce cas la peau réagit de manière exagérée mais aspécifique. Des produits comme les topiques pharmaceutiques (ex. aux dérivés de phénylmercure), les cosmétiques (ex. crèmes de rinçage et lotions), les produits industriels (ex. certaines graisses) sont effectivement marginalement irritants sous occlusion. Les réactions d'irritation se manifestent souvent quand le patient présente encore des lésions d'eczéma, causées par le phénomène "angry back" ou le syndrome de la peau "excitée".
Ainsi, l'application de cosmétiques sur la peau
(sensible) du visage peut provoquer des réactions d'irritation, qui sont
fautivement interprétées comme une allergie de contact. Dans ce contexte, Fisher a introduit la
notion du "status cosmeticus" (5), indiquant une irritation aspécifique,
causée par certains composants comme des émulsifiants ou des conservateurs
(comme l'acide sorbique).
3. Tests
épicutanés inadéquats
Une deuxième cause et probablement la plus fréquente de la fausse allergie "compound" sont les tests inadéquats des ingrédients responsables séparés. L'excipient peut être mal choisi, ou la concentration testée est trop faible ou les deux facteurs sont combinés. Souvent la disponibilité biologique d'un allergène, dilué dans la vaseline est beaucoup plus faible que dans le produit fini, où la pénétration a été optimisée à l'aide de certains adjuvants. Dans ce cas un essai de l'utilisation pratique ("usage test" en anglais ou "repeated open application test" (ROAT)) des ingrédients supposés peut être indiqué.
4. Additifs
non mentionnés
Les additifs non spécifiés comme les solvants, les
agents conservateurs, les antioxydants ou les filtres solaires, sont une autre
source de frustrations et d'utilisation précoce du terme allergie
"compound". Souvent
l'ignorance règne chez le distributeur, voir même chez le fabricant du produit. Ainsi la formaldéhyde est utilisée pour
préserver les matières de base de shampooings comme les lauryléthersulphates,
mais sa présence n'est jamais mentionnée.
(Des réactions allergiques dues à des quantités minimales de
formaldéhyde sont possibles). Smeenk et
ses collaborateurs ont indiqué en 1972 que le chloracétamide, agent
conservateur non mentionné, était la cause de l'allergie à l'Hirudoïd® dans le
passé. Ainsi nous avons pu démontrer
dans le passé, qu'une patiente sensibilisée par de la colle comprenant de
l'acétamide de chlore, réagissait par la suite à des cosmétiques où le même
conservateur (non mentionné) était ajouté aux extraits de plantes
utilisés. (Il s'agit d'un allergène qui
a été éliminé de plusieurs produits cosmétiques, à cause de ses propriétés
sensibilisantes, ceci à partir des concentrations les plus faibles.)
5. Impuretés
ou produits de décomposition
Les impuretés et les produits de décomposition
peuvent également causer une fausse allergie "compound". La pureté des matières premières utilisées
en pharmaceutique, en cosmétique et certainement dans les produits industriels
n'est jamais à du 100 % garantie. En
plus, des réactions de dégradation sont possibles pendant le stockage. Il en suit que le contaminant n'est pas présent
de manière constante dans tous les lots d'un produit spécifique, mais pourra
néamoins être à la base d'une réaction allergique. La "batch consciousness" est donc d'importance
primordiale. Ainsi Church à pu
démontrer en 1960 que les réactions allergiques à l'hydrocortisone étaient dues
au 21-diol acétate, un précurseur formé pendant la synthèse de l'acétate
d'hydrocortisone (6). De même les
hydrocarbures aromatiques polycycliques peuvent causer des réactions
d'allergies de contact exceptionnelles à la vaseline, chez des patients
souffrant d'ulcère de jambe et qui se sensibilisent facilement aux
topiques. De nos recherches est apparu
que de plus grandes quantités de ces allergènes étaient présents dans les vaselines
jaunes que dans les blanches de la même marque, mais qu'une grande différence
quantitative éxistait de marque en marque (7).
Chaque patient souffrant d'allergie de contact mérite
que l'allergène coupable soit identifié, afin de pouvoir l'éliminer de son
environnement. Différents ingrédients
d'un produit fini peuvent influencer leur potentiel allergisant mutuel. Le phénomène de l'allergie
"compound" dans le sens stricte, à savoir la formation d'un nouvel
allergène par interréaction chimique de certains ingrédients, est très rare et
en rechercher la cause est difficile (8).
1. Calnan CD. Compound allergy to a cosmetic.
Contact Dermatitis 1975, 1:123.
2. Kellett JK, King CM, Beck MH. Compound allergy to medicaments. Contact Dermatitis 1986, 14:45-48.
3. Cox NH, Moss C, Hannon MF. Compound allergy to a skin marker for
patchtesting: a chromatographic analysis.
Contact Dermatitis 1989, 21:12-15.
4. Smeenk G, Kerckhoffs HPM, Schreurs
PHM. Contact allergy to a reaction
product in Hirudoid® cream: an example of compound allergy. British Journal of Dermatology 1987,
116:223-231.
5. Fisher
AA. Contact Dermatitis 3th
edition. Lea & Febiger, 1986, pp.
81-82.
6. Churh
R. Sensitivity to hydrocortisone
acetate ointment. Br. J. Dermatol.
1960, 72:341-344.
7. Dooms-Goossens
A, Degreef H. Contact sensitivity to
petrolatums (III). Allergenicity
prediction and pharmacopoeial requirements.
Contact dermatitis 1983, 9:332-359.
8. Bashir S
et al. Compound allergy: an
overview. Contact Dermatitis 1997,
36:179.