Mots-clés : corticostéroïdes, dermatite de contact, réactions
croisées.
Les résultats de
patch-tests (tests épicutanés) avec une série étendue de corticostéroïdes chez
des patients hypersensibilisés aux corticostéroïdes ont démontré que la classification
en quatre groupes, précédemment proposée, de molécules sujettes à des réactions
croisées peut être maintenue, à savoir le groupe A (type hydrocortisone), le groupe
B (acétonides), le groupe C (type bétaméthasone, non estérifié) et le groupe D
(esters). Ce dernier groupe peut maintenant être scindé en deux groupes: le
groupe D1 (halogéné et avec substitution en C16) et le groupe D2 (les
"esters" labiles ou "prodrogues" sans les caractéristiques
précitées).
Les allergies de contact
aux corticostéroïdes sont actuellement un phénomène trés connu et de nombreux
cas ont été rapportés dans la littérature du monde entier.
La prévalence des réactions
observées dépend toutefois de différents facteurs tels que:
- la nature
et la quantité des corticostéroïdes utilisés dans chaque pays ;
- le
comportement prescripteur du médecin ;
- la
connaissance et la compréhension de l'allergie aux corticostéroïdes par le médecin ;
- la sélection
des patients adressés aux centres de tests - le fait de tester ou non systématiqement
des "marqueurs" de l'allergie aux corticostéroïdes, ainsi que les corticostéroïdes
utilisés par le patient même ;
- la méthode
de tests et de lecture des réactions.
D'après des données
européennes, 0,5 à 5 % des patients, testés de manière routinière pour
suspicion d'eczéma de contact allergique, présentent une allergie de contact
aux corticostéroïdes.
Les patients atteints
d'allergie de contact aux corticostéroïdes présentent généralement une
dermatite chronique qui ne s'aggrave pas mais ne s'améliore pas non plus après
l'application de corticostéroïdes sur la peau. L'effet à la fois allergisant et anti-inflammatoire des corticostéroïdes
provoque en effet une réaction eczémateuse non spécifique rarement reconnue
comme une hypersensibilité iatrogène possible.
Même les corticostéroïdes
inhalés utilisés dans le traitement de la rhinite ou de l'asthme peuvent engendrer
des réactions allergiques, bien que leur fréquence soit faible en comparaison
avec leur emploi étendu. Des réactions
générales peuvent également se présenter après administration systémique
(orale, intraveineuse ou intra-articulaire). Les lésions peuvent se manifester sous forme d'eczéma, d'exanthème,
de purpura et d'urticaire.
Les patients allergiques
aux corticostéroïdes réagiront généralement à plusieurs corticostéroïdes lors
de patch tests. Ceci s'explique
partiellement par le fait que ces patients ont utilisé généralement plusieurs
types de produits par lesquels ils se sont sensibilisés simultanément à
plusieurs corticostéroïdes. La présence
de réactions positives aux patch-tests aux corticostéroïdes qu'ils n'ont jamais
utilisés apporte une preuve irréfutable de l'existence de réactions croisées. Les études réalisées à ce sujet ont des conséquences
pratiques, tant pour l'identification de substances "marqueurs" d'une
allergie aux corticostéroïdes que pour les conseils au patient allergique au
sujet de l'emploi de corticostéroïdes topiques et systémiques "sûrs".
Des études antérieures ont déjà conduit
à la proposition de diviser les corticostéroïdes en quatre groupes de molécules
sujettes à des réactions croisées. A la
lumière des nouvelles découvertes dans ce domaine (qui seront publiées ailleurs
en détail), les corticostéroïdes du type ester peuvent être subdivisés en deux
sous-groupes (tableau 1).
En effet, quand on teste
des molécules du groupe D, on enregistre moins de réactions à des substances
comme la bétaméthasone et ses esters, comme le valérate et le dipropionate, le
valérate de diflucortolone, le diacétate de diflorasone, le propionate de clobétasone,
le butyrate de clobétasone ainsi que les molécules plus récentes, à savoir le
furoate de mométasone et le propionate de fluticasone (maintenant classé dans
le groupe D1), qu'à des substances comme le butyrate, l'acéponate et le butéprate
d'hydrocortisone, ainsi qu'à l'acéponate de méthylprednisolone et au prednicarbate
(maintenant classé dans le groupe D2). Ces
derniers sont des "pro-drogues" de corticostéroïdes qui, par leur
haute lipophilicité, pénêtrent rapidement dans la peau, où ils sont dégradés en
molécules correspondantes avec un groupement hydroxy en position(s) C21 et/ou
C17.
En ce qui concerne
l'effet de la métabolisation intracutanée des corticostéroïdes, les résultats récents
de patch-tests (données publiées ailleurs en détail) ont démontré que, par
exemple, des réactions positives aux molécules "labiles" comme le prednicarbate
et l'acéponate de méthylprednisolone s'observent souvent en association avec
les corticostéroïdes du groupe A, dont font respectivement partie la
prednisolone et la méthylprednisolone métabolisées. Ce mécanisme peut en outre être responsable des réactions croisées
observées entre l'hydrocortisone et le 17-butyrate d'hydrocortisone (données
propres). Cette dernière molécule est également
transformée en 21-butyrate d'hydrocortisone, qui est hydrolysée rapidement en
hydrocortisone. Par contre, des caractéristiques
individuelles en rapport avec la métabolisation intracutanée influencent sûrement
certains modèles de réactions croisées.
Non seulement la
configuration moléculaire mais aussi d'autres facteurs comme la présence de
certains substituants, la solubilité dans l'excipient utilisé, la pénétration
et la métabolisation cutanées infuencent dans une large mesure le potentiel
allergisant et de réaction croisée d'un corticostéroïde donné.
Etant donné que la
majorité des allergies de contact aux corticostéroïdes ne sont pas découvertes,
si ce n'est par tests de routine, il est conseillé de joindre deux ou trois
marqueurs pour corticostéroïdes à la série standard: on songe ici surtout au
pivalate de tixocortol (0,1 % vas.) comme marqueur du groupe A, au budésonide
(0,1 % vas.) comme marqueur des acétonides (groupe B) ainsi qu'aux esters
labiles (groupe D2, cfr. tableau 1) et éventuellement encore au butyrate
d'hydrocortisone (1 % éthanol).
Quand une
hypersensibilité aux corticostéroïdes est découverte, il nous semble trés
indiqué de tester également, si possible, avec une série étendue de corticostéroïdes
pour identifier les modèles de réaction croisée, de sorte que le médecin puisse
donner un avis fondé sur l'emploi futur des corticostéroïdes tant locaux que
systémiques. Quelques corticostéroïdes,
dilués dans la vaseline (qui n'est pas toujours un excipient optimal), peuvent
s'obtenir auprès des firmes Chemotechnique Diagnostics (Malmö, Suède) et Halab (Bruxelles,
Belgique et Haarlem, Pays-Bas).
- Caractéristiques:
pas de substitution méthyl en C16, pas de chaîne latérale en C17, peut-être une
chaîne courte en C21.
- Composantes
typiques: cloprednol, fludrocortisone, hydrocortisone, méthylprednisolone,
prednisolone, pivalate de tixocortol.
- Réactions
croisées possibles avec le groupe D2 des stéroïdes labiles: acéponate
d'hydrocortisone, butyrate d'hydrocortisone, acéponate de méthylprednisolone, prednicarbate.
- Caractéristiques:
Cis diol ou fonction kétal en C16 et C17, possibilité de chaîne latérale en C21.
- Composantes
typiques: budésonide (isomères R et S), amcinonide, désonide, acétonide de
fluocinolone, acétonide de triamcinolone.
- Caractéristiques:
substitution méthyl en C16, pas de chaîne latérale en C17, possibilité de chaîne
latérale en C21.
- Composantes
typiques: bétaméthasone, dexaméthasone, pivalate de fluméthasone, halométhasone.
- Caractéristiques:
substitution méthyl en C16 (jusqu'ici halogénation sur la structure de base,
ester chaîne latérale en C17 et souvent aussi en C21.
- Composantes
typiques: dipropionate de bétaméthasone, valérate de bétaméthasone, propionate de
clobétasol, propionate de fluticasone, furoate de mométasone.
- Caractéristiques:
pas de substitution méthyl en C16 (jusqu'à présent pas d'halogénation de la
structure à 4 anneaux), ester chaîne latérale en C17, possibilité de chaîne
latérale en C21.
- Composantes
typiques: acéponate d'hydrocortisone, butéprate d'hydrocortisone, butyrate
d'hydrocortisone, acéponate de méthylprednisolone, prednicarbate.
- Réactions
croisées possibles avec l'isomère S du budésonide, corticostéroïdes du groupe
A.
Goossens A, Matura M. Contactallergie voor corticosteroiden:
recente ontwikkelingen. Nederlands Tijdschrift
voor Dermatologie en Venereologie, 1999, 9(7):263-265.