Le
latex naturel présent dans les gants, les préservatifs, les tubes d'anesthésie,
les ballonnets, ... est une cause possible du syndrome d'urticaire de
contact. Les symptômes comportent un
prurit immédiat, un oedème et une rougeur au site de contact, souvent associés
à un gonflement du visage (principalement des paupières). En outre, il peut se produire des symptômes
extracutanés tels que rhinite, conjonctivite, oedème angioneurotique, dyspnée,
toux, vertiges et asthme; dans les plus graves, il peut se produire une
réaction anaphylactique qui peut mettre en danger la vie du patient. C'est surtout lors d'examens préopératoires
ou gynécoloqiques (évt. stomatologiques) que des réactions sévères se
produisent. Il s'impose de poser un
diagnostic correct. Cela peut se faire
à l'aide de tests cutanés, de tests RAST ou éventuellement d'un test de
provocation. Les gants en chlorure de
polyvinyle ou en caoutchouc synthétique constituent une bonne alternative aux
gants en latex naturel.
Le
caoutchouc naturel (latex) provient principalement de l'arbre à caoutchouc ou
Hevea Braziliensis, sources de sensibilisation au latex, et consiste d'une
émulsion contenant des particules de caoutchouc, des acides nucléiques, des
matières lipidiques, des acides aminés, ainsi que de protéines de plantes
résiduelles. Les particules de
caoutchouc comprennent surtout des polymères du cis-1,4-polyisoprène, englobbé
d'une couche de phospholipoprotéines.
Lors de la fabrication des produits en caoutchouc provenant du latex
naturel, de nombreuses substances chimiques telles que conservateurs,
anti-oxydants et accélérateurs (p.e. les dérivés thiouram) sont
incorporées. Afin d'obtenir
l'élasticité souhaitée, un procès de vulcanisation par châleur ou par addition
de souffre est réalisé. Depuis le
siècle dernier, les applications du latex naturel sont nombreuses. De nombreux objets qui entrent en contact
étroit avec la peau sont constitués de ce produit: gants chirurgicaux et
ménagers, ballonnets, digues dentaires, préservatifs, élastiques et souvent
aussi masques et tubes pour anesthésie, tympanomètres, manchettes pour mesurer
la tension artérielle, etc.
En
1979, Nutter fut le premier à décrire une urticaire de contact induite par des
gants en caoutchouc naturel (1), mais depuis lors, de nombreux autres cas
furent publiés et c'est par ailleurs une observation fréquente dans le monde
entier. En effet, depuis 1987
l'utilisation de gants latex (lors des examens et des traitements médicaux) a
augmenté considérablement avec l'apparition des problèmes liés à l'HIV et
l'hépatite sous forme épidémique.
L'accélération du procès de production du latex a probablement donné
lieu à une plus grande contamination du latex brut avec des protéines
résiduelles et jusqu'à l'heure actuelle il y a des différences considérables
entre les gants commercialisés quant au taux de protéines latex.
La
plupart des urticaires de contact au latex furent décrites après le port de
gants et c’est principalement chez des sujets présentant une atopie positive ou
un eczéma pré-existant des mains. On
estime que 3 à 11 % des médecins et du personnel soignant, et plus
fréquemment chez les personnes qui travaillent dans un quartier opératoire,
présentent une urticaire de contact liée au port de gants chirurgicaux. Il s'agit de réactions de type
immédiat. En général, les symptômes
apparaissent 5 à 60 minutes après que l'on ait enfilé les gants: il se
développe un prurit, une rougeur et/ou un oedème des mains. Ces symptômes disparaissent 30 minutes à 2
heures après le retrait des gants. Ces
symptômes immédiats sont parfois très légers, de telle sorte que la principale
présentation clinique est assez souvent un eczéma chronique des mains. Le diagnostic correct est alors souvent
négligé. D'autres réactions cutanées
peuvent être associées, telles que gonflement des paupières (qui est souvent
comme seul symptôme), des lésions d'urticaire au visage, aux bras,
éventuellement au tronc, une urticaire généralisée, mais aussi des symptômes
extracutanés tels que rhinite, conjonctivite, oedème angioneurotique, dyspnée,
toux et vertiges. On parle dans ce cas
de syndrome d'urticaire de contact. La
forme la plus grave est le développement d'un choc anaphylactique qui peut
parfois mettre en danger la vie du patient.
Des
réactions analogues furent également décrites à la suite de contacts avec
d'autres objets en caoutchouc naturel.
Le tableau 1 donne un aperçu des circonstances dans lesquelles furent
décrites des réactions anaphylactiques. C'est surtout lorsqu'il se produit un contact avec les muqueuses,
comme par exemple lors d'un examen gynécologique ou stomatologique, ou pendant
une intervention chirurgicale, qu'il existe un risque de voir apparaître de
telles réactions. C'est ainsi que,
selon certains études, près de 50 % des enfants atteints de spina bifida
présentent une allergie au latex induite par le contact répété avec les gants
en latex du personnel médical (et éventuellement aussi avec d'autres objets
contenant du latex).
D'autres
groupes à risque sont constitués par des enfants avec des anomalies
congénitales urogénitales, du personnel de laboratoires ainsi que des
travailleurs de l'industrie de latex.
L'incidence de l'allergie aux latex dans la population générale est
certainement inférieure à 1 %.
-
Examen postpartum et examen
gynécologique (gants d'examen).
-
Exposition à une digue
dentaire chez le dentiste.
-
Après césarienne (gants
chirurgicaux).
-
Après accouchement par voie
vaginale (gants chirurgicaux).
-
En per- ou en
post-opératoire (enfants atteints de spina bifida) (gants chirurgicaux).
-
Pendant un test de
provocation avec un gant.
-
Chez l'enfant après avoir
gonflé un ballon - après utilisation d'un préservatif.
Les
allergènes responsables sont des protéines hydrosolubles qui déclenchent une
réaction de type immédiat médiée par IgE.
Comme il s'agit de fractions protéiques allergisantes différentes, on ne
trouve des anticorps IgE anti-latex spécifiques que dans 60 à 65 % des
cas. Quelques auteurs ainsi que la
plupart des patients attribuent la réaction à la poudre (amidon de maïs) en
contact avec le latex.
Il
est un fait que des tests de scarification réalisés avec le côté poudré donnent
plus souvent lieu à une réaction positive que ceux réalisés avec la face non
poudrée, et que la poudre provenant des gants déclenche une réaction. Cependant, les tests réalisés avec de la
poudre qui n'a jamais été en contact avec le latex restent généralement
négatifs. Il semble dès lors plus
raisonnable de penser que la poudre en contact avec les gants en latex est
contaminée par les allergènes hydrosolubles responsables. (Lors de la fabrication, des milliers de
gants en latex passent à travers la même suspension contenant de l'amidon,
appelée "slurry".) La
dispersion de cette poudre est d'ailleurs souvent cause d'urticaire et même de
symptômes extracutanés à distance ou chez des sujets de l'entourage, ce qui
démontre bien que l'allergène est transporté par l'air. Cependant, celles-ci peuvent être erroneuses
et dans le cas d'une exposition professionnelle au latex il est important de ne
pas manquer le diagnostic.
Le
diagnostic de l'urticaire de contact induite par le latex se pose sur base de
l'anamnèse et de la clinique.
On
peut obtenir confirmation par:
-
Un prick-test avec un
extrait aqueux réalisé à partir de gants en latex ou avec des extraits
commercialisés (c'est la méthode la plus fiable).
-
Un test RAST-CAP au latex (test
in vitro pour démontrer des anticorps spécifiques, cependant pas toujours
positif!).
Bien que ce dernier soit moins sensible que le test cutané, il est très fréquemment utilisé. En fait ce test est facile à faire, très spécifique et ne contient aucun risque. Des extraits de latex pour tests cutanés ont été commercialisés par les firmes Stallergènes et ALK. La sensibilité du test cutané est de plus de 90 % comparé au RAST-CAP qui est de 80 %. Rarement des réactions anafylactiques avec le test cutané ont été décrites. Il est dès lors contre-indiqué si des antécédents anafylactiques resortent de l'anamnèse.
- Un test d'usage ou de provocation (si le prick-test est négatif): pour cela, les gants sont enfilés sur des mains humides. Eventuellement, les mains peuvent être immergées dans de l'eau chaude pour favoriser la transpiration (toujours positif, mais pas sans danger!: chez des patients avec des antécédents de symptômes extracutanés, on doit toujours être particulièrement prudent et, par exemple, n'exposer qu'un seul doigt à un morceau de gant).
Des
mesures préventives chez le personnel soignant s'avèrent nécessaires afin
d'éviter des sensibilisations ultérieures.
Une étude récente a demontré que chaque année environs 1 % du
personnel se sensibilise au latex. La
solution idéale serait de remplacer le latex pour d'autres matériaux; cependant
leur coût actuel ne le permet pas. Il
est important pour le patient que le diagnostic soit correctement posé, parce
qu'il peut se produire des réactions potentiellement fatales. Ces personnes doivent éviter d'utiliser des
gants en latex naturel. Des gants en
chlorure de polyvinyle ou en autre matériau synthétique (par exemple,
l'élastyrène) constituent l'alternative la plus sûre. En prévention, on peut porter des gants en latex qui ont subi des
rinçages supplémentaires à l'eau ou qui ne contiennent pas de poudre. Par ailleurs, les gants en latex sans poudre
contribuent à maintenir le milieu "pauvre en allergène"; de ce fait,
il se produit moins de réactions "aéroportées". Il est important qu'à côté des réactions
d'urticaire de contact responsables de dermatoses professionnelles chez les
personnes qui portent souvent des gants en latex, le latex soit ajouté à la
liste des causes possibles de réactions anaphylactiques pendant des
interventions chirurgicales ou lors d'examens gynécologiques. La possibilité d'une allergie (sujets
atopiques!) devrait être systématiquement recherchée lors de tout examen préopératoire.
Références
1.
Nutter AF. Contact urticaria to rubber. Br. J. Dermatol. 1979, 101:597.
2.
Dooms-Goossens A. Clinical testing of occupation-related glove
sensitivity. Uit: Protective gloves for
occupational use, Eds. Mellström GA, Wahlberg JE, Maibach HI, CRC Press, Boca
Raton: 1994, 171-183.
3.
Morren M, Marien K,
Dooms-Goossens A. Latex allergie:
zeldzame oorzaak van anafylactische reacties gedurende heelkundige ingrepen of
na gynaecologisch of stomatologisch onderzoek.
Tijdschrift voor Geneeskunde, 1990, 46(9):683-687.