Le
diagnostic d'allergie de contact repose sur l'examen clinique, avec une
attention toute particulière à la nature et à la localisation des lésions, sur
une anamnèse approfondie, en tenant compte de tous les facteurs étiologiques
possibles, ainsi que sur des tests cutanés pour lesquels l'évaluation de la
pertinence des résultats positifs obtenus est essentielle. La méconnaissance d'une allergie de contact
peut survenir à différents stades de l'examen allergologique.
1. L'examen clinique
Les
symptômes cutanés d'une allergie de contact se manifestent classiquement par un
eczéma, qui peut être très polymorphe et qui se caractérise, selon le stade de
l'atteinte, par des lésions érythématosquameuses (éventuellement par des
bulles), papules, vésicules, un épaississement cutané et des crevasses
(fissures), associés à un prurit. Une
réaction allergique de contact peut cependant aussi se présenter sous forme de
lésion non eczémateuse.
La
localisation peut être un élément important dans la détection de l'allergène
responsable, dans la mesure où un eczéma de contact se limite généralement au
site de contact. Les réactions cutanées
peuvent aussi apparaître à d'autres endroits plus sensibles, p.e. au niveau des
paupières, où la peau est mince et où des substances peuvent plus facilement
pénétrer; elles sont parfois le seul endroit atteint après application d'une
crème de visage allergisante ou même d'une teinture pour cheveux! Dans le cas d'une allergie de contact due à
des gants, l'atteinte sera davantage localisée sur le dos de la main que sur
les paumes, alors qu'en cas de dermatite d'origine textile la réaction
eczémateuse sera souvent limitée aux zones de frottement et de transpiration.
D'autres possibilités
d'exposition existent à côté de l'application directe (intentionnelle) sur la
peau: contact avec des surfaces allergisantes ou contaminées par un allergène,
transmission d'un allergène (présent dans le vernis à ongles p.e.) des mains au
visage ou à d'autres localisations, ce qui aboutit à une dermatite de contact
"ectopique", une allergie de contact due à des produits touchés par le partenaire ou d'autres personnes de
l'entourage du patient, dermatite dite "de procuration", et la transmission
aérienne de fumées, solutions ou poudres allergisantes provoquant une dermatite
"aéroportée". Des réactions à
distance du site de contact avec l'allergène qui consistent en une réaction
eczémateuse (souvent sous forme de petites papules) apparaissent surtout en cas
de dermatite allergique sévère; une dispersion hématogène de l'allergène est
dans ce cas responsable. Après
sensibilisation préalable par la peau, les patients allergiques peuvent également réagir lorsqu'on
leur administre l'allergène par voie orale ou parentérale (le résultat sera
identique avec une substance chimiquement apparentée qui déclenche une réaction
croisée). Le tableau clinique peut
alors consister en une exacerbation de l'eczéma à hauteur du ou des sites de
contact antérieurs ou prendre un aspect eczémateux diffus, parfois
généralisé. Certains antibiotiques et
corticoïdes en sont des exemples. Dans
ces cas, on parle de dermatite de contact endogène ou systémique.
Enfin,
nous mentionnerons l'eczéma de contact photoallergique, secondaire à
l'exposition à un photoallergène et à la lumière solaire.
2.
L'anamnèse
Il
est essentiel de procéder à une anamnèse approfondie et standardisée en tenant
compte de tous les facteurs étiologiques possibles tels qu'activités
professionnelles, loisirs, application de topiques pharmaceutiques et de
cosmétiques, contact avec des plantes, etc.
Les patients peuvent eux-mêmes donner de nombreuses indications, mais
ils doivent souvent être convaincus qu'un produit allergisant ne doit pas
nécessairement avoir été introduit récemment dans leur environnement et que les
symptômes cliniques peuvent se manifester plusieurs jours après le
contact. Il faut également envisager et
parler d'éventuelles réactions croisées pour des allergènes avec lesquels le
patient a auparavant été en contact.
3. Tests cutanés
Le
patch-test reste actuellement la seule méthode fiable pour détecter une
allergie de contact. Il s'agit d'un
test biologique dont les résultats peuvent s'avérer faussement négatifs. Les causes sont multiples: le seuil de
sensibilité du patient est trop bas, les tests sont réalisés dans une phase
réfractaire, la concentration de l'allergène testé et/ou la quantité de
substance appliquée est trop faible, la substance testé n'est pas la bonne, le
véhicule ne libère pas une quantité suffisante d'allergène (la biodisponibilité
est trop faible), l'occlusion est insuffisante, le site testé est inadéquat, la
lecture est trop précoce, la réaction est inhibée par l'exposition à la lumière
solaire, l'application locale ou l'administration systémique de corticoïdes ou
d'autres médicaments (p.e. cyclosporine, pentoxyphylline, diltiazem, etc.)
susceptibles d'inhiber la réponse immunologique.
En
ce qui concerne les tests cutanés, les risques de méconnaissance d'une allergie
de contact sont donc en relation avec l'allergène lui-même, la méthode de test
adoptée, la concentration et le véhicule, le moment de la lecture et, enfin, la
pertinence.
3.1. L'allergène
En
premier lieu, on ne détecte que les allergènes que l'on a testés! Afin de se faire une idée de l'utilité de la
série de tests standard dans l'examen de l'allergie de contact, les résultats
de tests épicutanés ont été comparés dans 4 centres européens; la proportion de
réactions d'allergie de contact diagnostiquées par la série de tests standard
variait de 37 à 73 %, ce qui indique que celle-ci doit absolument être
complétée par des tests de séries complémentaires et des composants de produits
fournis par le patient.
Il
arrive que les réactions allergiques ne soient pas dues à l'allergène
proprement dit, mais à une impureté; c'est par exemple le cas pour l'alcool
cétylique (qualité pharmaceutique) qui contient des impuretés allergisantes
encore mal définies; les tests épicutanés à base de l'alcool cétylique de qualité
analytique donnent par conséquent des résultats faux-négatifs. Les impuretés sont évidemment des allergènes
beaucoup plus fréquents dans les produits industriels; un exemple en est
l'allylglycidyléther, un diluant époxy réactif que l'on retrouve comme
contaminant dans un additif de fixation des résines de silicone et de
polyuréthane. Des produits de
dégradation allergisants peuvent également se former durant la conservation,
surtout par oxydation, comme p.e. dans le cas du limonène. Ce phénomène a évidemment des conséquences
immédiates sur le matériel composant le test, d'où l'utilité des contrôles de
stabilité.
3.2. Méthode
Les
patch-tests sont réalisés avec des allergènes commercialisés et des substances
diluées aux concentrations et dans des véhicules (excipients) recommandés. Les produits utilisés sont testés en tant
que tels, pour autant qu'ils ne soient pas irritants. Lorsque toutefois un allergène est présent en concentration trop
faible dans un produit final (p.e. caoutchouc, chaussures, textile, papier,
plantes) ou est libéré en quantité insuffisante lors des tests, on peut en
préparer des extraits. En cas de
dermatite secondaire à l'utilisation unique ou répétée de produits cosmétiques
sur la peau plus sensible du visage, on recommande, si le résultat du test est
négatif, des tests d'applications répétées sans occlusion (ROAT, Repeated Open
Application Tests) destinés à simuler le plus possible les conditions
d'utilisation. Les tests sans occlusion
ou avec semi-occlusion sont indiqués lorsque les produits sous occlusion sont
susceptibles de provoquer des réactions d'irritation. Les produits fortement acides ou basiques ne sont pas testés,
sauf s'ils sont éventuellement "tamponnés". Dans le cas d'une dermatite de contact due à une protéine, seuls
prick-tests (et éventuellement les scratch-tests) permettront de mettre en
évidence l'allergène.
Dans
le cas d'un eczéma de contact photoallergique, il est évident qu'il faut
effectuer des photopatch-tests.
3.3. Concentration
du test
Comme
le seuil de sensibilité n'est pas le même chez tous les patients, il n'existe
aucune concentration optimale d'un test.
Pour la plupart des allergènes, des concentrations élevées déclencheront
plus souvent une réaction allergique (mais aussi plus facilement une
irritation); dans le cas des corticoïdes, des concentrations faibles semblent
toutefois plus indiquées en raison de leurs propriétés anti-inflammatoires
intrinsèques.
3.4. Le véhicule
du test
Le
choix du véhicule a une influence énorme sur la biodisponibilité d'un
allergène. On utilise généralement de
la vaseline pour des raisons pratiques; en cas de suspicion d'allergie de
contact et de tests négatifs, il faut envisager d'utiliser un autre véhicule.
3.5. Délai de
lecture
La
lecture des patch-tests se fait habituellement après 2 jours, avec une
relecture après 3 ou 4 jours.
Toutefois, on a récemment publié à ce propos plusieurs articles
démontrant l'importance de lectures plus tardives, en particulier dans le cas
des corticoïdes.
3.6. Pertinence
L'examen
allergologique a atteint une phase cruciale lorsqu'une réaction positive est
détectée car il convient alors de déterminer sa pertinence. On ne doit pas conclure trop rapidement à
une réaction non significative; la détermination dépend principalement de
l'expérience de l'examinateur et des possibilités de détection de l'allergène
dans l'environnement du patient (éventuellement même par analyse chimique des
produits incriminés). Enfin, il faut
tenir compte du fait que le patient peut avoir été préalablement sensibilisé
par une substance à réaction croisée et que le test actuel ne révèle que cette
allergie. C'est le cas, p.e., lors
d'une réponse positive à la paraphénylènediamine, qui peut être l'expression d'une
sensibilisation primaire au diamino-diphénylméthane présent dans les
isocyanates et les résines de polyuréthane, ou encore dans le cas du pivalate
de tixocortol, comme marqueur de réactions allergiques aux corticoïdes de type
hydrocortisone, et du budésonide, comme marqueur des corticoïdes de type
acétonides et/ou des esters instables.
Lorsque
les patch-tests s'avèrent négatifs chez un patient pour lequel on avait évoqué
un diagnostic d'eczéma de contact allergique, il faut recommencer depuis le
début, à savoir établir une anamnèse complète (avec inspection éventuelle de
l'environnement), répéter les tests pour les allergènes potentiels (en
changeant éventuellement la concentration, le véhicule et la méthode de test)
et examen d'autres allergènes. On peut
également demander au patient de tenir un journal dans l'espoir de découvrir
une corrélation entre l'exposition à une substance et l'apparition des troubles
cutanés.
Mots-clés : dermatite de
contact - symptômes cliniques - diagnostic - tests faux-négatifs - technique
utilisée - réactions croisées - pertinence.
Folliculaires
Dermiques
De type érythème polymorphe
Plaques papuleuses et urticariennes
Purpura et/ou vasculite
De type lichen plan et lichénoïde
Granulomateuses
Pustuleuses
Lymphomatoïdes
Anomalies de la pigmentation (hyper-, hypopigmentation)
Psoriasiques (phénomène de Köbner)
Goossens
A. De gemiste contactallergie. Hoe risico's te minimaliseren. Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en
Venereologie, 2000, in press.