A. Goossens¹, M.-B. Cleenewerck²

¹Département de Dermatologie

Hôpital Universitaire

Katholieke Universiteit Leuven

B-3000 Leuven, Belgique

²AMEST

118, Rue Solférino

F-59000 Lille, France

Nouveaux pansements: classification, tolérance

Introduction

Les pansements sont des moyens thérapeutiques locaux dont le but consiste en la création d’un environnement optimal pour la guérison de la plaie. Ils sont conçus pour des types spécifiques de plaies et pour les différents stades de guérison physiologique de la plaie [1].

L’évolution habituelle comprend 3 phases: la phase de nettoyage (phase exsudative), la phase de granulation (phase proliférative)et la phase d’épithélialisation (phase de différenciation) [2], correspondant à l’étape finale de la cicatrisation.

Certains nouveaux pansements sont également proposés, à l’heure actuelle, dans le traitement des cicatrices inesthétiques et la prévention de la formation de cicatrices pathologiques (cicatrices hypertrophiques, chéloïdes) [3].

Classification

La gamme de produits comprend [1, 2 , 4, 5] (Tableau I):

· les pansements classiques simples (impregnés de principes actifs ou non)

· les pansements légèrement adhésifs

· les films semi-perméables

· les hydrogels

· les hydrocolloïdes

· les pansements d’alginate

· les pansements au collagène

· les films

· les mousses de polyuréthane (hydrocellulaires)

· les polysaccharides (dextranomères)

· les pansements au miel

· les pansements siliconés

· les hydrofibres (carboxyméthylcellulose 100 %)

· les pansements d’acide hyaluronique

· les pansements enzymatiques

· les pansements inhibiteurs des protéases

· les pansements au charbon

· les pansements d’argent

· les pansements avec actions combinées

· tulles, tulles imprégnés, etc.

Ces produits sont soit passifs, soit interactifs.

Les caractéristiques requises des pansements

Les caractéristiques idéales des pansements sont en rapport direct avec la physiologie de la plaie et comprennent [1, 2]:

· La préservation d’un environnement humide

· la création d’une protection mécanique et d’une isolation thermique

· la formation d’une barrière contre les infections secondaires

· le maintien d’un environnement humide

· la possibilité d’échanges gazeux

· l’absorption de l’exsudat excédentaire et des micro-organismes

· la promotion du débridement

· l’absence de tout traumatisme au niveau du tissu en cours de cicatrisation

En outre, d’autres caractéristiques sont aussi importantes:

· l’acceptabilité par le patient

· la rentabilité (coûts par unité, durée de l’application du pansement et durée du traitement)

· l’absence de toxicité et de potentiel allergisant important.

Les réactions d’intolérance aux pansements nouveaux

Trois types de réactions adverse aux pansements sont possibles:

· des réactions d’irritation, surtout d’origine mécanique, dues à des facteurs d’occlusion ou à une adhérence excessive du pansement à la plaie

· des réactions allergiques immédiates d’urticaire de contact (rarement rapportées)

· des réactions allergiques retardées de contact à type d’eczéma de contact

Les réactions allergiques de contact, voire même souvent des poly-sensibilisations par contact avec des traitements locaux se rencontrent avant tout dans le traitement des ulcères de jambe (notamment veineux chroniques), dont la prévalence chez le sujet âgé de plus de 60 ans est estimée entre 1,12 et 4,7 % [6].

En fait, l’allergie de contact est ici favorisée par différents facteurs:

· l’utilisation parfois de molécules à fort potentiel allergénique durant de longues périodes

· l’altération de la barrière cutanée qui favorise l’absorption de molécules potentiellement allergisantes

· l’occlusion augmentant le contact avec ces molécules

· les troubles hémodynamiques: l’hypervascularisation locale entrainant l’afflux des lymphocytes (rôle dans l’hypersensibilité retardée)

· l’augmentation du nombre de cellules de Langerhans, au sein et en périphérie de l’ulcère.

En vue de leur large utilisation, les réactions allergiques de contact aux pansements nouveaux sont considérées comme rares, même dans une population souffrant d’ulcères de jambe. Cependant, leur taux de fréquence est impossible à préciser, à cause de plusieurs raisons:

· en fonction de l’interrogatoire et du tableau clinique, une sensibilisation de contact à un pansement peut être suspectée, cependant le test épicutané sur peau saine avec le pansement tel quel ne permet pas forcément de détecter l’allergie, compte tenu des facteurs mentionnés ci-dessus.

· les pansements sont des dispositifs médicaux, dont la composition qualitative exacte ne figure pas sur les emballages, ni sur les notices, contrairement aux produits cosmétiques et pharmaceutiques.

· de plus, lors de la demande d’informations aux fabricants concernés, à l’occasion de la survenue d’une réaction adverse, la composition complète est rarement révélée. Il en résulte un bilan allergologique pratiquement toujours incomplet !

Il existe peu d’études dans lesquelles le potentiel allergisant des pansements nouveaux a été investigué [7]. Dans un travail de Gallenkemper et coll. publié en 1998 [8], 20 pansements différents furent testés chez 36 malades atteints d’insuffisance veineuse chronique: des réactions positives ont été observées dans 78 % des cas (surtout à des principes actifs et des excipients renfermés dans les produits pharmaceutiques locaux, dont seulement 3 (8,3 %) au propylène glycol renfermé dans des hydrogels (Intrasite®, Varihesive hydrogel®, Hydrosorb plus®). Ces auteurs n’ont pas retrouvé de sensibilisations aux hydrocolloïdes, ni aux alginates, ni aux mousses de polyuréthane.

D’autres études effectuées chez des sujets souffrant d’ulcère de jambe, notamment de Tavadia et coll [9] et de Machet [10], ont rapporté des résultats similaires en ce qui concerne quelques rares cas d’allergie aux hydrogels.

Dans l’enquête de Reichert-Pénétrat et coll. [8], différents hydrocolloïdes ont été testés: Comfeel® 359 fois, Duoderm® 4 fois, Comfeel plus® 1 fois, Algoplaque® 2 fois, et Duoderm E® 3 fois. Seul le dernier pansement a provoqué une réaction positive et le malade a présenté, en outre, une réaction allergique à la colophane.

Dans une étude récente à Singapour [11], les résultats de tests épicutanés chez 44 sujets avec ulcères veineux ont été colligés. 27 (61,4 %) présentaient au moins une réaction positive, 2 montraient une réaction positive au Duoderm CGF® et 1 à l’Intrasite gel ; un troisième avait une allergie cutanée de contact à l’Iodosorb®.

Cependant, des revues de la littérature correspondantes [7, 12-15], révèlent le plus souvent des cas isolés de réactions allergiques aux hydrocolloïdes. Ces produits sont commercialisés dans plusieurs pays sous différents noms par le même fabricant Convatec Ltd, notamment les pansements Duoderm E ® or CGF®, Varihesive E®, Granuflex E® [12-15], ainsi que le Combiderm® [7]. Dans la majorité des cas, des dérivés de la colophane modifiéé sont retrouvées comme allergènes responsables, avant tout le «tackifiant» Pentalyn®, un ester pentaérythritol de la colophane hydrogénée, qui n’est pas présent dans p.e. le Duoderm® [15]. Il faut mentionner que ces dérivés, dont on ne connaît pas toujours la nature exacte [7], ne donnent pas toujours des réactions croisées avec la colophane testée dans la batterie standard. L’allergène coupable n’a pas été précisé dans tous les cas [7, 14]. Les réactions cutanées ont été alors attribuées à des irritations ou à des réactions allergiques à des substances non polymérisées présentes dans les élastomères, telles que le polyisobutylène [16]. Chez 41 malades souffrant d’ulcère de jambe, Schliz et coll. [17] ont identifié l’allergène responsable, notamment le Pentalyn® et le polyisobutylène, dans seulement 2 cas parmi 8 malades montrant des réactions allergiques au Varihésive® ou au Comfeel plus transparent® (Coloplast). La recherche du constituant responsable de l’allergie à cet hydrocolloïde, dont la composition est d’ailleurs assez vague (élastomère TR1107?, adhésif P115?) est restée infructueuse dans le cas rapporté par Grange-Prunier et coll. [18], ainsi que dans notre propre expérience.

En 1999, la carboxyméthylcellulose a été retenue à l’origine d’un syndrome d’urticaire de contact au Comfeel® dans le traitement d’un ulcère de jambe 19)], alors que tout récemment [20], cette molécule a été considérée comme étant responsable d’une dermatite allergique de contact retardée de par sa présence dans le Comfeel®, ainsi que dans le Varihesive E® et l’Aquacel® (ce malade était également allergique à la colophane).

Des réactions allergiques de contact aux pansements nouveaux se produisent non seulement chez les sujets âgés souffrant d’ulcères de jambes, mais peuvent également survenir dans d’autres conditions, par exemple, en Santé de Travail [21].

Lee et Kim [22] ont ainsi rapporté le cas d’une allergie au propylène glycol présent dans le gel Intrasite®, utilisé dans le traitement d’un ulcère nécrotique chez un malade souffrant de sclérodermie. En 2007 [23], ont été décrits 3 malades, dont un enfant de 14 ans et une jeune femme de 19 ans, atteints d’une dermatite de contact suite à la suite de l’application d’un pansement non adhérent Adaptic®, utilisé dans le traitement de plaies chirurgicales. Des tests épicutanés ont mis en évidence la responsabilité du sorbitan sesquioléate, émulsifiant non ionique. Ce même pansement a d’ailleurs été retrouvé antérieurement comme allergène dans le cas des ulcères de jambe (20, 24).

Conclusion

Les nouveaux pansements, principalement les hydrogels et les hydrocolloïdes sont assez rarement à l’origine de la survenue de dermatites de contact en particulier chez les sujets âgés, souffrant d’ulcères de jambes. Le propylène glycol et les dérivés de la colophane modifiée, qui ne donnent pas toujours des réactions croisées avec la colophane (!) en sont les principaux responsables. En réalité, la fréquence des réactions allergiques à ces pansements est sans doute plus importante, compte tenu de l’existence de quelques difficultés à préciser le diagnostic. En effet, le micro-environnement d’un ulcère favorise le développement de sensibilisations cutanées (multiples), même à des allergènes peu puissants, alors que le test épicutané sur peau saine, réalisé avec le pansement tel quel reste souvent négatif, chez les patients à forte présomption clinique. De plus, la composition exacte des pansements n’est pas toujours connue, ce qui mène à des bilans allergologiques incomplets. La nécessité d’un étiquetage qualitatif complet pour tous les dispositifs médicaux, y compris les pansements, est souhaitable.

Références

1. Gryson ML. Pansements et principes pour la pose des pansements. Medical Devices News (MDNews) 2007 ; September/Octobre : 10-15.

2. Karrer S. Topische Ulkustherapie. Der Hautarzt 2005 ; 56 : 1165-1179.

3. Monpoint S. Plaques de polyuréthane et cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes. Nouv Dermatol 2000 ; 19 : 192.

4. Michel J-M, Couilliet D, Kowolic A, et al. Plaies, ulcères et cicatrisation. Pansements cellulaires. Ann Dermatol Venereol 2003 ; 130 : 225-226.

5. Lok C, Van Belle E. Quels pansements pour quels ulcères? Nouv Dermatol 1999 ; 18 : 119-122.

6. Reichert-Pénétrat S, Barbaud A, Weber M, Schmutz J-L. Ulcères de jambe. Explorations allergologiques dans 359 cas. Ann Dermatol Venereol 1999 ; 126 : 131-135.

7. Pereira TM, Flour M, Goossens A. Allergic contact dermatitis from modified colophonium in wound dressings. Contact Dermatitis 2007 ; 56 : 5-9.

8. Gallenkemper G, Rabe E, Bauer R. Contact sensitization in chronic venous insufficiency: modern wound dressings. Contact Dermatitis 1998 ; 38 : 274-278.

9. Tavadia S, Bianchi J, Dawe RS, et al. Allergic contact dermatitis in venous leg ulcer patients. Contact Dermatitis 2003 ; 48 : 261-265.

10. Machet L, Couhé C, Perrenaud A, et al. A high prevalence of sensitization still persists in leg ulcer patients: a retrospective series of 106 patients tested between 2001 and 2002 and a meta-analysis of 1975-2003 data. Br J Dermatol 2004 ; 150 : 929-935.

11. Lim K-S, Tang BY, Goon ATJ, Leow YH. Contact sensitization in patients with chronic venous leg ulcers in Singapore. Contact Dermatitis 2007 ; 56 : 94-98.

12. Mallon E, Powell SM. Allergic contact dermatitis from Granuflex hydrocolloid dressing. Contact Dermatitis 1994 ; 30 : 110-111.

13. Downs AMR, Sharp LA, Samson JE. Pentaerythritol-esterified gum resin as a sensitizer in Granuflex hydrocolloid dressing. Contact dermatitis 1999 ; 41 : 162-163.

14. Timmer-de Mik L, Toonstra J. Allergy to hydrocolloid dressings. Contact Dermatitis 2008 ; 58 : 124-125.

15. Sasseville D, Tennstedt D, Lachapelle JM. Allergic contact dermatitis from hydrocolloid dressings. Am J Contact Dermatitis 1997 ; 8 : 236-238.

16. Molin L, Stymne B, Start HU, Eriksson IL. Allergic contact dermatitis induced by tackifying agents in hydrocolloid dressings. J Eur Acad Dermatol Venereol 1996 ; 7 (Suppl 2) :142-143.

17. Schliz M, Rauterberg A, Weiss J. Allergic contact dermatitis from hydrocollois dressings. Contact Dermatitis 1996 ; 34 : 146-147.

18. Grange-Prunier A, Couilliet D, Grange F, Guillaume J-C. Allergie de contact à l’hydrocolloïde Comfeel®. Ann Dermatol Venereol 2002 ; 29 : 725-727.

19. Johnson M, Fiskerstrand EJ. Contact urticaria syndrome due to carboxymethylcellulose in a hydrocolloid dressing. Contact Dermatitis 1999 ; 41 : 344-345.

20. Pasche Koo F, Piletta-Zanin P, Politta-Sanchez S, et al. Allergic contact dermatitis to carboxymethylcellulose in Comfeel® hydrocolloid dressing. Contact Dermatitis 2008 ; 58 : 375-376.

21. Crepy MN. Dermatoses aux topiques et objets de pansements en médecine du travail. Fiche d’allergologie-dermatologie professionnelle TA 78. Doc Méd Trav 2008 ; N 78 : 1-8.

22. Lee JE, Kim S-C. Allergic contact dermatitis from a hydrogel dressing (Intrasite®-gel) in a patient with scleroderma. Contact Dermatitis 2004 ; 50 : 376-377.

23. de Waard-van der Spek, Devillers ACA, Oranje AP. Allergic contact dermatitis to sorbitan sesquioleate in Adaptic® wound dressing. Contact Dermatitis 2007 ; 57 : 54-56.

24. Pasche-Koo F, Piletta PA, Hunziker N, Hauser C. High sensitization to emulsifiers in patients with chronic leg ulcers. Contact Dermatitis 1994 ; 31 : 226-228.

Tableau I. Principaux pansements et biomatériaux [5, *]

Classe de pansement	Produit commercialisé (laboratoire)
Alginates de calcium	Algisite® (Smith and Nephew) Algostéril® (Brothier) Comfeel-Seasorb® (Coloplast) Dosastéryl® (LDM) Kaltostat® (Convatec) Melgisorb® (Mölnlycke) Sorbalgon® (Hartmann) Sorbsan® (Braun-Biotrol) Urgosorb® (Urgo)
Hydrocellulaires	Allevyn® (Smith and Nephew) Askina transorbent (Braun-Biotrol) Biatain® Ulcere (Coloplast) Cellosorb® (Urgo) Combiderm® (Convatec) Cutinova foam (BDF) Lumiderm 6000® (Sarbach) Lyomousse (Seton Health Care Group) Tielle® (Johnson and Johnson)
Hydrocolloïdes	Algoplaque® / Urgoderm (Urgo) Askina Biofilm® (Braun-Biotrol) Comfeel® plus (Coloplast) Duoderm® E (Convatec) Hydrocoll® (Hartmann) Restore® (Incare) Sureskin® (Euromédec) Tegasorb® (3M) Urgomed® (Urgo)
Hydrofibres	Aquacel® (Convatec)
Hydrogels	Comfeel Purilon® (Coloplast) Duoderm Hydrogel® (Convatec) Hydrosorb® (Hartmann)
Interfaces	Adaptic® (Johnson and Johnson) Mépitel® (Mölnlycke)
Pansements au charbon	Actisorb®, Actisorb plus® (Johnson and Johnson) Carboflex® (Convatec) Carbonet® (Smith and Nephew) Lyomousse C (Seton Health Care Group)
Pansements d’acide hyaluronique	Hyalofill® (Convatec)
Pansements enzymatiques	Elase® (Parke Davis) Pulvo 47®
Tulles	Vaselitulle® (Sarbach) Unitulle® (Cassenne) Lomatuell® (Lohmann) Jelonet® (Smith and Nephew)

* P Celerier. Les nouveaux pansements d’ulcères. Atelier au XV congrès de la Fédération Française de Formation Continue en Dermato-Vénéreologie, Tours, France, Mars 2000.