Les produits apportés par les patients : comment en découdre?

 

 

A. Goossens

Service de Dermatologie

Hôpital Universitaire Sint-Rafaël, KULeuven

B-3000 Leuven, Belgique

 

Introduction

 

Il est essentiel, dans chaque cas de dermite de contact, de détecter les sources de sensibilisation et les allergènes responsables de la réaction allergique du malade.

 

Le diagnostic repose sur un interrogatoire standard minutieux, un examen clinique, la pratique des tests épicutanés, ainsi que l’établissement de la pertinence en cas de réaction positive.

 

L’interrogatoire comprend toutes les conditions, les sources de sensibilisations (professions, cosmétiques, …) et les allergènes éventuels pouvant être la cause de l’allergie de contact.

 

La topografie d’une dermite de contact permet, dans certains cas, de démasquer l’allergène ; de plus, l’évolution des lésions peut apporter également des indices en faveur de la responsabilité d’un allergène déterminé.

 

En ce qui concerne la pratique des tests, déjà en 1967 (1), « l’International Contact Dermatitis Research Group » (ICDRG) proposa la diffusion d’une série standard à travers l’Europe, renfermant les allergènes de contact les plus fréquemment en cause d’une dermite de contact.  Le but de cette batterie est d’établir un profil allergologique de contact ; elle constitue un examen de base qui doit, cependant, être élargi par toute une série de tests épicutanés complémentaires.  Dans le but d’estimer l’utilité de la série standard proposée, les résultats des tests épicutanés avec cette série obtenus par différents membres de l’European Environmental Contact Dermatitis Research Group (EECDRG) ont été comparés (2) : la proportion des tests positifs obtenus avec la série standard testée « seule » varie de 37 à 73 % ; la proportion des tests positifs obtenus avec d’autres produits testés « seuls » varie de 5 à 23 %.  Cela signifie que le pourcentage des sensibilisations retrouvées par la série standard dépend totalement de l’opportunité du « testeur » pour se consacrer aux problèmes individuels.  Plus on teste, plus on trouve …

De plus, d’autres méthodes de tests épicutanés peuvent s’avérer nécessaires tels que tests ouverts ou semi-ouverts, tests à application répétée (ROAT) ou tests d’usage.

 

Lorsqu’une réaction positive à une substance déterminée est rencontrée, il est nécessaire d’évaluer son rôle contributif dans la dermatite actuelle pour laquelle le malade a consulté, c.-à-d. l’établissement de la pertinence.

 

Méthodes utilisées (3)

 

1.      Tests épicutanés

 

1.1.      Méthodologie

 

Le test épicutané (sous occlusion) ou « patch test » est la méthode la plus classique pour détecter une allergie de contact à un allergène spécifique.  Cette méthode pourra également être utilisée pour les produits apportés pourvu qu’ils n’ exercent aucun pouvoir irritatif.  Dans le cas d’une dermite de contact photoallergique, le produit à tester est appliqué sur deux sites cutanés différents : après un jour (ou deux jours), l’un des sites est irradié à la luminière UV, l’autre reste occlus.  La lecture se fait également après 2 et 4 jours.  Le photopatch test est positif si on observe une réaction sur la zone irradiée alors qu’il n’y en a pas sur la zone non irradiée.

 

1.2.      Conditions d’utilisation

 

Le malade recevra des tests épicutanés avec la série standard, et, en addition, avec d’autres allergènes retrouvés dans son environnement.  Ces allergènes seront sélectionnés selon la composition des produits ou des matériaux contactés, ou peuvent être présents dans des séries spécifiques, sélectionnées selon des critères différents, tels que :

 

-        professions : séries « coiffeurs », « pâtissiers », …

-                localisations : séries « pieds », « visage », …

-                expositions : série « chaussures », « textile », …

-                produits topiques : série « pharmaceutiques », « cosmétiques », …

 

Cependant, les sources de sensibilisation peuvent également être représentées par les produits apportés par le malade lors de la consultation allergologique.  Des tests avec ces produits ou ces substances s’avèrent très utiles étant donné que les séries commercialisées ne contiennent jamais tous les allergènes potentiels.

 

En effet :

 

-                Des changements rapides au niveau de la fabrication, de l’industrie, des techniques de laboratoire, … peuvent donner lieu à l’apparition abrupte d’allergènes.

-                En général, on ne dispose que de peu d’information quant à la composition des produits industriels, ménagers et parfois (para)pharmaceutiques, donc également en ce qui concerne les ingrédients à tester …

-                Les caractéristiques biopharmaceutiques des allergènes disponibles qui sont dilués à une certaine concentration dans un certain excipient (vaseline, eau, …) ne sont pas nécessairement les mêmes que celles des produits contenant les allergènes.  En effet, certaines substances telles que, par exemple, des émulsifiants ou des solvants peuvent augmenter la pénétration cutanée et ainsi influencer la biodisponibilité de l’allergène en cause.

-                Enfin, une sensibilisation n’est pas toujours détectée quand on teste les ingrédients séparément ; l’allergie peut être due à des impuretés ou des substances provenant de la dégradation, d’une réaction d’oxydation, etc.    Même un nouvel allergène peut se former par interaction chimique avec d’autres ingrédients incorporés dans le produit (connu sous le nom de « compound allergy »).

 

Quand un produit engendre une réaction cutanée, l’allergène spécifique peut seulement être détecté en faisant des tests épicutanés avec tous les ingrédients testés séparément.

 

1.3.   Applications pratiques

 

Le patch test pourra être utilisé pour tester :

 

-                les produits pharmaceutiques tels que crèmes, pommades, solutions, etc. pourvu qu’ils ne contiennent pas d’ingrédients à pouvoir irritatif.  Dans ce cas, des tests ouverts ou semi-ouverts devront être faits (cfr. infra).

-                Les produits cosmétiques tels que crèmes, lotions, laits, fonds de teint, sticks-à-lèvre, eaux de toilette, déodorants, etc.

-                Plantes et bois (raclures) ; …  Les tests épicutanés peuvent non seulement provoquer des réactions d’irritation s’ils renferment des substances irritantes, mais également des réactions faussement négatives.  Des tests avec des extraits à l’eau, éthanol, l’acétone, … peuvent s’avérer utiles dans ces cas.

-                Vêtements, chaussures, gants, matières plastiques, etc.

Des tests pourront être effectués avec des morceaux de ces produits tels quels (imbibés d’eau, d’éthanol ou de sueur synthétique).  Parfois des extraits sont également conseillés.  Des bains à ultrasons peuvent être utiles à cet égard (4).

 

1.4.   Réactions faussement positives et négatives

 

Comme dans le cas d’allergènes individuels de nombreux problèmes peuvent se poser également lors des patch tests avec les produits apportés : des vrais positifs vis-à-vis des faux-positifs, y compris les réactions d’irritation ; des vrais négatifs vis-à-vis des faux-négatifs ; des différences individuelles quant au seuil de sensibilisation ; le rôle d’impuretés, etc.  Dans son livre « Manual of Contact Dermatitis », Sigfrid Fregert (2) nous livre plusieurs possibilités quant à l’explication des réactions faussement positives ou négatives.

 

Des réactions faussement positives peuvent être dues à :

 

-                une concentration trop élevée de l’allergène testé pour le malade concerné

-                la contamination de l’allergène par un agent irritant

-                un excipient trop irritatif

-                l’application d’une quantité trop élevée de l’allergène

-                une distribution inégale de la substance testée résultant en une concentration trop élevée dans certains endroits

-                une migration de la substance testée vers les bords du matériel de test (« effet bord irritatif »)

-                par application à un endroit inadéquat

-                la présence d’une dermatite aigue (« angry back »)

-                la présence d’une dermatite trop près du site de test

-                une irritabilité de la peau du malade

 

·   sans présence de dermatite

·   par une dermatite antérieure localisée à l’endroit du test

·   par le fait que des tests épicutanés avaient déjà été appliqués auparavant sur la zone testée

 

-                des effets « pression » par du matériel solide

-                une réaction d’intolérance aux adhésifs

-                le matériel du test même (plastique, aluminium)

 

Des réactions faussement négatives peuvent être due à :

 

-                un niveau de sensibilisation inférieur

-                une concentration de l’allergène trop réduite

-                une quantité d’allergène insuffisante

-                une mauvaise composition de la substance à tester

-                l’excipient qui ne libère pas l’allergène

-                une occlusion inadéquate

-                l’application dans un endroit inadéquat

-                une lecture précoce

-                des corticostéroides locaux ou systémiques qui suppriment la réaction

-                l’application des tests dans une période réfractaire

-                à un temps de contact trop restreint

-                au fait que le test ne représente pas l’exposition clinique à l’allergène

-                des agents cytostatiques pouvant supprimer la réaction

-                une photosensibilisation nécessitant des photopatch tests.

 

L’allergène spécifique peut cependant être seulement détecté en faisant des tests épicutanés avec tous les ingrédients testés séparemment.

 

2.             Tests semi-ouverts (4)

 

2.1.      Méthodologie

 

Le test semi-ouvert consiste en l’application, à l’aide d’un coton-tige, d’une infime quantité (1 à 2 µl) d’un produit liquide (solution ou suspension) sur une surface cutanée d’environ 1 cm2.  Après évaporation du liquide (l’excès peut être éliminé à l’aide d’un papier filtre ou d’un coton-tige), l’endroit du test est recouvert d’un adhésif acrylique.  Une lecture tardive après 2, 4 jours, ou plus est effectuée.

 

2.2.      Conditions d’utilisation

 

Les conditions dans lesquelles le test semi-ouvert est conseillé ne relèvent pas de recherches scientifiques mais sont basées sur une expérience pragmatique (2-3).

Le choix de ce type de test dépend essentiellement de la nature des produits à tester et, en pratique, il est souvent utilisé pour les produits apportés par le malade, ceci dans les buts suivants :

 

-                disposer d’une méthode pratique et rapide dans le cas de multiples produits apportés : étant donné que la composition exacte de ces produits est le plus souvent inconnue, des enquêtes auprès des fabricants - nécessitant un surcroît de travail - peuvent être évitées, surtout qu’à ce stade on ignore souvent si les produits en question sont en cause.

-                éviter la survenue de réactions faussement positives (irritatives) suite à l’application en test épicutané (sous occlusion) - de produits potentiellement irritatifs.  Le test semi-ouvert n’exclut évidemment pas l’apparition de réactions irritatives.  Ceci explique d’ailleurs la nécessité de vérifier le pH de produits inconnus.  En effet, des produits ayant un pH < 3 ou > 11 ne devraient pas être testés tels quels.  Dans certains cas, la nature irritative de la réaction cutanée sera facilement reconnue par le testeur qui a une large expérience dans la lecture des tests.  Dans d’autres cas, il faudra diluer le produit ou, mieux encore, tous les ingrédients devront être testés séparément.

-                éviter la survenue de réactions faussement négatives suite à l’utilisation de produits (trop) dilués en test épicutané.  Cependant, en cas de test semi-ouvert négatif avec un produit fini, l’existence d’une allergie ne peut être écartée à titre définitif.  Il est en effet possible que l’allergène responsable soit présent à une concentration trop faible dans le produit fini pour engendrer une réponse positive selon cette méthodologie.  De là, l’importance des tests aux différents ingrédients si l’on suspecte vraiment un produit donné.

 

2.3.      Applications pratiques

 

De nombreux produits ayant un certain pouvoir irritatif peuvent être testés en utilisant la méthode « du test semi-ouvert », pourvu que l’on interprète les réactions de façon prudente et que celles-ci soient confirmées ensuite à l’aide de tests aux produits dilués, et surtout aux différents ingrédients.

 

Le test semi-ouvert peut être utilisé pour tester :

 

-                les produits pharmaceutiques : des produits refermant des antiseptiques à base de dérivés mercuriels comme le phénylmercuriborate, des sels d’ammonium quaternaire comme le chlorure de benzalkonium, l’alcool iodé, des antiseptiques contenant des émulsifiants tels que le lauraminoxyde (Hibiscrubâ) et le nonoxynol (p.e. Isobétadineâ, Hibitaneâ, Hexomédine transcutanéeâ) ; des produits contenant solvants tel le propylèneglycol à une concentration élevée ; des crèmes à base d’émulsifiants tel le laurylsulphate de soude qui peuvent provoquer de légères réactions d’irritation sous occlusion.

-                des produits cosmétiques : des produits contenant des émulsifiants, des solvants ou d’autres substances exerçant un pouvoir irritatif.  Ainsi sont testés les mascaras, les laques pour cheveux, les vernis à ongles, les teintures capillaires, les shampooings, les solutions de permanente, les savons liquides, les masques de beauté, etc.

-                des produits ménagers et industriels : après avoir vérifié le pH à l’aide du papier indicateur, le test semi-ouvert peut être utilisé pour bon nombre de produits : peintures, résines, vernis, colles, encres, cires, fluides de coupe, etc.

 

3.             Le test ouvert à application répétée (ROAT ou Repeated Open Application test)

 

3.1.      Méthodologie

 

Le ROAT (5) consiste en l’application répétée (2 à 3 fois par jour) d’une petite quantité d’un produit fini ou d’un allergène dilué dans un excipient sur l’avant-bras durant une période d’environ 7 jours, mais qui parfois peut être prolongée jusqu’à 21 jours.  Si une réaction cutanée (prurit, rougeur, papules) survient auparavant, les applications sont arrêtées.

 

3.2.      Conditions d’utilisation

 

Une sensibilisation à un produit donné n’est pas toujours détectée à l’aide de tests épicutanés avec les produits finis, ni parfois même avec les ingrédients ou les allergènes testés séparément.  En effet, l’allergène en cause peut être présent à une concentration trop basse ou avoir une biodisponibilité insuffisante pour pénétrer suffisamment dès la première application.  De plus, tous les sites du corps ne réagissent pas de la même façon.  Le test ouvert à application répétée mime donc en quelque sorte l’utilisation réelle d’un produit.

3.3.      Applications pratiques

 

Le test ouvert à application répétée est utilisé lorsqu’un produit ou un allergène, suspecté comme étant l’allergène responsable, s’est avéré faussement négatif lors des tests épicutanés ; il est applicable surtout pour :

 

-                des produits pharmaceutiques à usage local : crèmes, pommades, gels, etc.

-                des produits cosmétiques : produits de soins (crèmes, laits, …), produits solaires, produits de maquillage (fond de teint, poudres, fards, …), eaux de toilette, déodorants, etc.

 

Le test suppose, bien évidemment, une collaboration active du patient et donc une confiance vis-à-vis de lui.

 

4.             Conclusion

 

Le test épicutané ou patch test reste la méthode classique pour identifier un allergène de contact.  Il s’avère également utile de tester un produit fini pourvu que celui-ci n ‘exerce pas un effet irritatif.

 

Le test semi-ouvert et le test ouvert à application répétée constituent des méthodes additionnelles pour essayer de confirmer le diagnostic d’une allergie de contact (à un produit fini, en particulier).  Quant au test semi-ouvert, même en prenant des précautions (vérification du pH, application d’une infirme quantité, évaporation complète du solvant) une réaction légèrement irritative est toujours possible (de là, l’importance de faire des tests chez des sujets témoins !), mais est certainement à préférer à une réaction (faussement) négative avec un produit trop dilué, qui dès lors n’est plus prise en considération.  A ce moment, le danger est réel de méconnaître l’allergène responsable.

Par ailleurs, si le test semi-ouvert avec un produit suspecté reste négatif, il est utile de faire des tests épicutanés (sous occlusion) avec le produit dilué et de tester les ingrédients séparément.

 

Quant au test ouvert à application répétée (ROAT), il est utile surtout si l’allergène est présent à une quantité minime ou ne pénètre pas suffisamment dans la peau pour provoquer une réaction positive après application unique.  Cependant, si le ROAT reste négatif, avec un produit qui avait provoqué une dermatite de contact au niveau d’un endroit plus « sensible » tel que les paupières, le visage et le cou, un test d’usage, c.-à-d. la réintroduction au site original est à conseiller.

 

L’examen par tests épicutanés est un outil extrêmement valable dans l’identification des allergènes et constitue une méthode très simple.  Cependant, l’interprétation des résultats des tests ne l’est pas !  Lorsqu’une réaction est positive à une substance déterminée, il est essentiel d’évaluer son rôle contributif dans la dermatite actuellle pour laquelle le malade nous consulte, c.-à-d. d’établir la pertinence (4).

 

On ne peut détecter que ce que l’on teste …

 

 

Références

 

1.      Fregert S.  Manual of contact dermatitis.  2nd Ed., Munksgaard, Copenhagen, 1987.

2.      Menné T, Dooms-Goossens A, Wahlberg JE, White I, Shaw S.  How large a proportion of contact sensitivities are diagnosed with the European Standard Series.  Contact Dermatitis, 1992, 26 :201-202.

3.      Dooms-Goossens A.  Testing without a kit.  Chapter 6 in pratical contact dermatitis : A Handbook for the Practitioner, ed. JD Guin, McGraw-Hill Inc., New York, 1995, 63-74.

4.      Bruze M, Trulsson L, Bendsoë N.  Patch testing with ultrasonic bath extracts.  Am J Contact Dermatitis, 1992, 3 :1-5.

5.      Dooms-Goossens A.  Tests semi-ouverts et R.O.A.T. Progrès en dermato-allergologie, Tome 1, (Cours d’Arcachon), 1995, 257-260.  Ed. Médiscript, Viterne, France.