AUX PROTHÈSES UTILISÉS EN
ORTHOPÉDIE
Le
matériel ostéosynthétique et les prothèses sont placés dans le corps, soit pour
une période limitée en consolidation d'une fracture d'os (= matériel fixe),
soit définitivement comme remplacement d'une articulation ou d'un ligament (=
matériel mobile). Souvent il n'existe
aucun contact direct avec la peau, ce qui parfois donne des problèmes de
diagnostic, lors de manifestations cutanées.
Les réactions cutanées au matériel ostéosynthétique et aux prothèses
sont rares et sont dues, dans la plupart des cas, au métal présent.
Métaux:
- Métal inoxydable: contient du nickel, du chrome et du molybdène, éventuellement en petites quantités, du cobalt, du fer et du manganèse.
- Vitallium: contient du cobalt, du chrome et du molybdène,
éventuellement du nickel en petites quantités.
- D'autres métaux moins souvent utilisés sont le titane, le tantale
et le zirconium (= mélange de titane, de vanadium et d'aluminium).
Matériaux synthétiques:
- Polyéthylène et terephtalate de polyéthylène (= composant de plastiques dans les prothèses métalliques-plastiques).
- Le polyméthylméthacrylate (= ciment d'os).
- Matériel fixe pour la réduction et la consolidation de fractures (prothèses statiques): plaques, clous, vis, ...
- Matériel mobile en remplacement de l'articulation (prothèses
dynamiques): prothèse métal-os, prothèse métal-métal, prothèse métal-plastique. Dans le passé les prothèses métal-métal
étaient utilisées fréquemment. Il en a
été prouvé que du à la friction, le contenu en chrome et en cobalt dans le
tissu autour de la prothèse augmentait, de même que dans le sang et dans
l'urine (1). Ceci est beaucoup moins
clair pour les prothèses actuelles métal-os ou métal-plastique.
Elles
peuvent être orthopédiques ou dermatologiques.
Les symptomes orthopédiques sont: fonctionalité diminuée, douleurs
inexplicables, nécrose aseptique ou perte de la prothèse. L'image dermatologique est souvent
eczémateuse, parfois bulleuse ou urticarienne.
La dermatose peut être localisée à la zone au dessus de la prothèse ou
peut se généraliser. Dans des cas
exceptionnels une image vasculitique ou d'érythème polymorphe peut être
présente. Les métaux dans le matériel
des prothèses sont responsables pour les réactions cutanées. Des réaction allergiques au polyéthylène
n'ont pas encore été décrites. Le
polyméthylméthacrylate dans le ciment d'os n'est plus allergisant après une
polymérisation complète. Toutefois, une
réaction allergique au niveau des bouts des doigts peut se manifester chez les
chirurgiens qui entrent en contact avec le monomère de méthylméthacrylate.
Selon
Rostoker cinq critères majeurs sont indispensables pour poser le diagnostic de
"réactions cutanées à du matériel implanté" (2):
1. La dermatose aux caractéristiques présentes débute après l'implantation orthopédique, avec une latence variable.
2. Abscence d'autres étiologies (infections).
3. Chronicité de la dermatose.
4. Disparition de la dermatose endéans une période de deux mois après
l'enlèvement du matériel.
5. Signes micro- ou macroscopiques de corrosion du matériel enlevé.
Rostoker
parle également de quelques critères mineurs qui peuvent se manifester, mais
qui ne sont pas obligatoires:
1. Cliniques: démangeaisons, réponse insuffisante aux corticostéroïdes.
2.
Changements dans l'os au
niveau de l'implantation.
3.
Hyperéosinofilie, image
sanguine inflammatoire.
Selon
Kubba (3) la probabilité qu'une dermatose est une allergie à l'implantation est
plus importante pour les prothèses statiques, avec des antécédents d'allergie
aux metaux, quand l'éruption se manifeste près de la prothèse, quand elle est
eczémateuse, tardive ou persistante.
L'évolution
de la dermatose est variable. Elle peut
se manifester à partir d'un jour à 15 ans après le placement du matériel. Elle est chronique. La guérison suit entre 3 jours et plusieurs
mois après l'enlèvement du matériel, souvent avec un aggravement immédiatement
après l'opération.
Les mécanismes qui peuvent causer
des réactions cutanées (4):
1. Immunologiques
- Réactions du type IV: allergie de contact au nickel, parfois au chrome et au cobalt. Tester à l'aide de tests épicutanés au sulfate de nickel, au dichromate de potassium et au chlorure de cobalt. Fisher propose de tester le titane également, sous forme de poudre de dioxide de titane (5).
- Réactions du type I: réaction
d'hypersensibilité immédiate, la plupart du temps au nickel, des fois au chrome
ou au cobalt. Tester à l'aide de tests
"prick" ou "patch".
- Réactions du type III: les réactions du type
II ne peuvent pas être retenues sur base d'indications comme une
hypocomplémentémie, une cryoglobulinémie ou des complexes immunisés
circulants. Si une suspicion forte de
réaction de type IV ou de type I existe, et dans le cas de tests "patch,
prick ou scratch" négatifs, des tests intradermaux peuvent être faits au
nickel, au cobalt et à la chlorure. Les
tests positifs ne peuvent être pertinents que s'ils congruent avec les métaux
présents dans la prothèse.
2. Non-immunologiques
(diagnose à exclusion)
En ce qui concerne le matériel mobile: chez les patients
à prothèses métal-métal (p.e. prothèse à la hanche) (7) le pourcentage de
patchtests positifs aux métaux est supérieure à celui d'une population de
contrôle. Et plus souvent une
association a été constatée entre la manifestation d'une allergie de contact et
le relâchage de la prothèse. Reste la
question de ce qui est la cause et ce qui est la conséquence. De nos jours l'on est d'accord de dire que
le relâchage se fait d'abord, ce qui cause des changements métalliques, et
qu'après une sensibilisation est possible.
Les patients à prothèses plastique-métal ne manifestent pas d'incidence
d'allergies de contact aux métaux, qui soit supérieure à celle d'une population
de contrôle. Des études prospectives
font paraître, que dans un groupe restreint, les patchtests aux métaux sont
positifs.
Des
questions importantes: est-ce qu'il ne faudrait pas se limiter à des prothèses
sans métaux allergisants, pour l'implantation chez des patients avec une
allergie de contact aux métaux connue, et serait-il utile de procéder à des
patchtests préopératifs auprès de patients, qui doivent recevoir une prothèse,
afin de vérifier une éventuelle allergie de contact?
Certains
auteurs proposent de faire des patchtests s'il y a des indications
anamnésiques. Ils conseillent
d'implanter une prothèse qui ne contient pas le matériel concerné en cas de
patchtest positif. D'autres auteurs (8,
9) disent qu'en général, il est inutile d'éviter les métaux concernés dans les
prothèses pour les patients ayant une allergie de contact identifiée.
Si
le patient développe une dermatose postopérative, qui suggère une réaction
cutanée sur le matériel implanté, des patchtests seront pratiqués avec les
métaux présents dans ce matériel.
L'interprétation de ces patchtests pose de multiples problèmes.
Si
le patchtest est négatif, la question s'impose si l'allergie de contact n'a pas
échappé à l'attention (réaction fausse négative). Toutefois un patchtest positif au métal ne démontre pas que
l'allergie au métal soit la cause de la dermatose. L'allergie au métal existait-elle avant l'opération ou est-ce que
le patchtest est devenu positif après l'implantation du matériel? Afin d'obtenir une réponse claire, il
faudrait vérifier si l'enlèvement du matériel concerné fait disparaitre la
dermatose. Ceci est mieux faisable avec
un matériel qui ne doit rester en place que temporairement (pour la durée de la
guérison d'une fracture). Si la
dermatose disparait dans ce cas, la diagnose est certaine. Mais elle est plus difficile pour un
matériel qui reste en place définitivement.
Si nécessaire, la prothèse est enlevée et remplacée par une autre ne
contenant pas le matériel en cause (p.e. titane), en espérant que la dermatose
disparaisse par la suite.
Les
réactions cutanées au matériel d'ostéosynthèse et aux prothèses sont rares et
sont dues dans la plupart des cas au métal présent. Une sensibilisation primaire à la suite de l'emplantation du
matériel ne se présente quasiment jamais, si ce n'est que très
exceptionellement pour du matériel fixe.
Pour le matériel mobile, les prothèses métal-métal sont une source de
sensibilisation, quoique très rarement, plutôt que les prothèses
métal-plastique.
Sur
l'implantation de matériel contenant des métaux, auxquels le patient est déjà
sensibilisés, il subsiste une discussion profonde. De nos jours l'on est de plus en plus d'accord de dire, que si
l'un des métaux allergisants est présent, quand même, le risque éventuel de
réactions allergiques (et certainement pour les prothèses métaux-plastiques)
est trop insignifiant vis à vis de l'inconvénient de ne pas implanter la
prothèse.
1. Samitz MH et al. Nickel dermatitis hazards from prostheses. Brit. J. Dermatol. 1975, 92:287-290.
2. Rostoker G et al.
Dermatoses d'intolérance aux métaux de matériaux d'ostéosynthèse et des
prothèses. Ann. Dermatol. Venereol.
1986, 113:1097-1108.
3. Kubba MB et al. Cutaneous
complications of orthopedic implants.
Arch. Dermatol. 1981, 117:550.
4.
Vigan M. Cutane reacties op orthopedisch
materiaal. GERDA 1994.
5.
Fisher AA. Patch testing for allergic reactions to
metals in orthopedic implants. Cutis
1993, 52:254-256.
6.
Szliska C et al. Sensitization to nickel, cobalt and chromium
in surgical patients. Contact Dermatitis
1990, 23:378-379.
7.
Burrows D. Is systemic nickel important? J. Am. Acad. Dermatol. 1992, 26:632-635.
8.
Gawkrodger DJ. Nickel sensitivity and the implantation of
orthopaedic prostheses. Contact
Dermatitis 1993, 28:257-259.
9.
Gordon PM et al. Generalized sensitivity from an implanted
orthopaedic antibiotic minichain containing nickel. Contact Dermatitis 1994, 30:181-182.