LES TESTS FAUSSEMENT NEGATIFS

A. Goossens

Service de Dermatologie – Unité d’Allergologie de Contact

Katholieke Universiteit Leuven, Belgique

Introduction

Le patch-test reste actuellement la seule méthode fiable pour détecter une allergie de contact. Il s’agit d’un test biologique dont les résultats peuvent s’avérer faussement négatifs [1]. Les causes en sont multiples : le seuil de sensibilité du patient est trop bas, les tests sont réalisés dans une phase réfractaire, la concentration de l'allergène testé et/ou la quantité de substance appliquée est trop faible, la substance testé n’est pas la bonne, le véhicule ne libère pas une quantité suffisante d’allergène (la biodisponibilité est trop faible), l’occlusion est insuffisante, le site testé est inadéquat, la lecture est trop précoce, la réaction est inhibée par l’exposition à la lumière solaire, il y a eu une application locale ou une administration systémique de corticoïdes ou d’autres médicaments (ciclosporine, pentoxyphylline, diltiazem e.g.) susceptibles d’inhiber la réponse immunologique.

En ce qui concerne les tests épicutanés, les risques de méconnaissance d'une allergie de contact sont donc en relation avec l’allergène lui-même, la méthode de test adoptée, la concentration et le véhicule, le moment de la lecture et, enfin, la pertinence [2].

L’ALLERGÈNE

En premier lieu, on ne détecte que les allergènes que l’on a testés!

Afin de se faire une idée de l’utilité de la série de tests standard dans l’examen de l'allergie de contact, les résultats de tests épicutanés ont été comparés dans 4 centres européens [3] ; la proportion de réactions d’allergie de contact diagnostiquées par la batterie standard variait de 37 à 73 %. Ceci indique que la batterie standard doit absolument être complétée par des tests de séries complémentaires et des composants de produits fournis par le patient.

Il arrive que les réactions allergiques ne soient pas dues à l’allergène proprement dit, mais à une impureté ; c’est par exemple le cas pour l'alcool cétylique (de qualité pharmaceutique), qui contient des impuretés allergisantes encore mal définies. Les tests épicutanés effectués avec de l'alcool cétylique de qualité analytique, dont la pureté est plus élevée, donnent par conséquent des résultats faussement négatifs. Les impuretés sont évidemment des allergènes beaucoup plus fréquents dans les produits industriels ; un exemple en est l’éther allylglycidylique ou allylglycidylether, un diluant réactif époxydique que l’on trouve comme contaminant dans un additif de fixation des résines de silicone et de polyuréthane. Des produits de dégradation allergisants peuvent également se former durant la durée de garde du produit, surtout par oxydation. C’est par exemple le cas du limonène. Ce phénomène a évidemment des conséquences immédiates sur le matériel composant le test, d’où l’utilité des contrôles de stabilité.

MéTHODES

Les patch-tests sont réalisés avec des allergènes commercialisés et des substances diluées aux concentrations et dans des véhicules (excipients) recommandés. Les produits utilisés sont testés en tant que tels, pour autant qu’ils ne soient pas irritants [4]. Toutefois, lorsque un allergène est présent en concentration trop faible dans un produit fini (objets de caoutchouc, chaussures, textiles, papiers, plantes e.g.) ou est libéré en quantité insuffisante lors des tests, on peut en préparer des extraits [5].

En cas de dermatite secondaire à l'utilisation unique ou répétée de produits cosmétiques sur la peau plus sensible du visage, on recommande, si le résultat du test est négatif, des tests d’applications répétées sans occlusion ou ROAT (Repeated Open Application Test) destinés à simuler le plus possible les conditions d’utilisation. Les tests sans occlusion ou avec semi-occlusion sont indiqués lorsque les produits sous occlusion sont susceptibles de provoquer des réactions d’irritation. Les produits fortement acides ou basiques ne sont pas testés, sauf s’ils sont éventuellement "tamponnés". Dans le cas d’une dermatite de contact due à une protéine, seuls les tests cutanés ou prick-tests (et éventuellement les scratch-tests) permettront de mettre en évidence l’allergène.

Dans le cas d’un eczéma de contact photoallergique, il est évident qu'il faut effectuer des photo-épidermotests ou photopatch-tests.

CONCENTRATION DE L'ALLERGÈNE TESTÉ

Comme le seuil de sensibilité n’est pas le même chez tous les patients, il n’existe aucune concentration optimale d'un test. Pour la plupart des allergènes, des concentrations élevées déclencheront plus souvent une réaction allergique, mais aussi plus facilement une irritation. En revanche, dans le cas des corticoïdes, des concentrations faibles semblent plus indiquées en raison des propriétés anti-inflammatoires intrinsèques de ces substances.

L'EXCIPIENT

Le choix de l'excipient ou du véhicule a une influence énorme sur la biodisponibilité d'un allergène. On utilise généralement de la vaseline pour des raisons pratiques; en cas de suspicion d'allergie de contact et de tests négatifs, il faut envisager d’utiliser un autre excipient.

DÉLAI DE LECTURE

La lecture des patch-tests se fait habituellement après 2 jours, avec une relecture après 1 ou 2 jours supplémentaires, soit au 3^ème ou au 4^ème jour. Toutefois, plusieurs articles récemment publiés [6,7] démontrent l’importance de lectures plus tardives, certainement aussi dans le cas d'une allergie aux corticoïdes [8].

PERTINENCE

L’examen allergologique a atteint une phase cruciale lorsqu’une réaction positive est détectée, car il convient alors de déterminer sa pertinence. On ne doit pas conclure trop rapidement à une réaction non significative ; la détermination dépend principalement de l’expérience de l’examinateur et des possibilités de détection de l’allergène dans l’environnement du patient (éventuellement même par analyse chimique des produits incriminés). Enfin, il faut tenir compte du fait que le patient peut avoir été préalablement sensibilisé par une substance à réaction croisée et que le test actuel ne révèle que cette allergie [2]. C’est ainsi le cas lors d'une réponse positive à la paraphénylènediamine, qui peut être l’expression d’une sensibilisation primaire au diaminodiphénylméthane présent dans les isocyanates et les résines de polyuréthane, ou encore dans le cas du pivalate de tixocortol, comme marqueur de réactions allergiques aux corticoïdes de type hydrocortisone, et du budésonide, qui se comporte comme marqueur des corticoïdes de type acétonides et/ou des esters instables.

CONCLUSION

Lorsque les patch-tests s’avèrent négatifs chez un patient pour lequel on avait évoqué un diagnostic d’eczéma de contact allergique, il faut recommencer depuis le début, à savoir établir une anamnèse complète (avec inspection éventuelle de l’environnement), répéter les tests pour les allergènes potentiels (en changeant éventuellement la concentration, l'excipient et la méthode de test). On peut également demander au patient de tenir un journal dans l’espoir de découvrir une corrélation entre l’exposition à une substance et l’apparition des troubles cutanés.

RÉFÉRENCES

1. Fregert S. Manual of contact dermatitis. 2nd Ed., Munksgaard, Copenhagen, 1987.

2. Goossens A. Minimizing the risks of missing a contact allergy. Dermatology, 2001, 202: 186-189.

3. Menné T, Dooms-Goossens A, Wahlberg JE, White I, Shaw S. How large a proportion of contact sensitivities are diagnosed with the European Standard Series. Contact Dermatitis, 1992, 26 :201-202.

4. Dooms-Goossens A. Tests semi-ouverts et R.O.A.T. Progrès en dermato-allergologie, Tome 1, (Cours d’Arcachon), 1995, 257-260. Ed. Médiscript, Viterne, France.

5. Bruze M, Trulsson L, Bendsoë N. Patch testing with ultrasonic bath extracts. Am J Contact Dermatitis, 1992, 3 :1-5.

6. Geier J, Gfeller O, Weichmann K, Fuchs T. Patch test reactions at D4, D5, D6. Contact Dermatitis, 1999, 40: 119-126.

7. Jonker MJ, Bruynzeel DP. The outcome of an additional patch-test reading on days 6 or 7. Contact Dermatitis, 2000, 42: 330-335.

8. Isaksson M, Andersen KE, Brandão FM, Bruynzeel DP, Bruze M, Diepgen T, Ducombs G, Frosch PJ, Goossens A, Lahti A, Menné T, Seidenari S, Tosti A, Wahlberg J, Wilkinson JD. Patch testing with budesonide in serial dilutions: A multicentre study of the EECDRG. Contact Dermatitis 2000, 42: 352-354.