Contactallergie voor lokaal
toegepaste corticosteroïden vormt geen uitzondering en treedt voornamelijk op
bij patiënten die multipele corticosteroïdhoudende preparaten aanbrengen
omwille van (meestal langdurig bestaande) eczemateuze aandoeningen. Omwille van het anti-inflammatoir effect is
het klinisch beeld echter dikwijls gemaskeerd en wordt de diagnose door middel
van epicutane lapjesproeven bemoeilijkt. Corticosteroïd-overgevoelige patiënten
vertonen meestal reacties op verschillende corticosteroïden: dit kan berusten
op "gelijktijdige" allergie of op "kruisallergie". Het opsporen van de kruisallergie patronen
heeft zowel wetenschappelijk als praktisch nut.
Het gebruik van corticosteroïden
doch ook het aantal publicaties aangaande hun contact-allergiserend vermogen is
de laatste jaren sterk toegenomen.
Bovendien kunnen bij patiënten, vooraf gesensibiliseerd via
huidapplicatie, lokale maar ook veralgemeende reacties optreden via inhalatie,
intra-lesionele, intra-articulaire of systemische toediening. Dergelijke reacties werden over het hoofd
gezien in het verleden, daar corticosteroïden buiten alle verdenking stonden
wat het allergiserend vermogen betreft.
Verschillende corticosteroïden zijn immers lichaamseigen. Het zijn anti-inflammatoire stoffen,
gebruikt in de behandeling van allergische aandoeningen! Het klinisch beeld van een
contactallergische reactie voor corticosteroïden is niet suggestief voor
contactallergie, en er zijn bovendien moeilijkheden in verband met de
diagnosestelling door middel van epicutane lapjesproeven.
Het klinisch beeld van een
contactallergische reactie voor corticosteroïden kan bestaan uit een duidelijk
eczeem, maar is meestal "gemaskeerd" omwille van het
anti-inflammatoir effect. Het is
bijgevolg sterk verschillend van de meeste andere iatrogeen uitgelokte
contactdermatosen die in de regel een acuut verloop vertonen. Er zijn enkele diagnostische tekens die
contactallergie voor corticosteroïd preparaten doen vermoeden.
De patiënt vermeldt "geen
verbetering", doch zelden "verslechtering" door de ingestelde
therapie: het betreft immers in de meeste gevallen een sub-acuut tot chronisch
eczeem, dat resistent is of zich uitbreidt onder lokale corticosteroïdtherapie. De meeste corticosteroïd-allergische
patiënten lijden aan stasedermatitis te wijten aan chronische veneuze
insufficiëntie, irritatie- en/of allergische handdermatitis, chronisch
voeteczeem (vaak geassocieerd aan een schoenallergie), anale en/of peri-anale
letsels, (seborreïsche) dermatitis ter hoogte van het gelaat, en atopische
dermatitis (zelfs bij kinderen). Het
niet "aanslaan" van de ingestelde corticosteroïdtherapie leidt ertoe
steeds sterkere corticosteroïden te appliceren waardoor andere nevenwerkingen
zoals erythrosis facieï, atrofie, rosacea en peri-orale dermatitis kunnen
ontstaan.
Vaak treft men daarnaast een
poly-contactallergie aan voor verschillende inhoudsstoffen van topica: het
veelvuldig gebruik ervan op een beschadigde, ontstoken huid vormt immers een
sterk bevorderende factor tot de ontwikkeling van een contactallergie.
Daar waar een corticosteroïd
preparaat een contactallergische reactie kan uitlokken op een beschadigde
(meestal eczemateuze) huid, is het bekomen van een positieve reactie op de
gezonde huid van de rug van de patiënt niet altijd vanzelfsprekend. Verder is de biologische beschikbaar-heid
van een corticosteroïd, verwerkt in een testmedium zoals vaseline,
- waaruit lipofiele topische corticosteroïden weinig worden
vrijgegeven - sterk verschillend van een corticosteroïd dat verwerkt is in
een preparaat waarvan de samenstelling door de fabrikanten werd geoptimaliseerd
met betrekking tot de huidpenetratie.
Dit heeft tot gevolg dat vaak vals-negatieve patchtest reacties worden
verkregen. Dit kan enigszins worden
verholpen door gebruik van hogere concentraties (echter niet te hoog gezien het
anti-inflammatoir effect!) en andere vehicula (vb. ethanol), waaraan soms nog
penetratiebevorderende substanties, zoals DMSO (kans op irritatiereacties!),
worden toegevoegd. Sommige auteurs
geven zelfs de voorkeur aan intracutane testmethoden om een corticosteroïd
contactallergie op te sporen.
Het anti-inflammatoir effect
van de corticosteroïden kan eveneens het aspect van de patchtest reacties
wijzigen. Een voorbeeld is het zgn.
"edge" of hoekeffect, met het optreden van roodheid aan de rand van
het patchtest materiaal: blijkbaar is er een onderdrukking van de reactie in
het midden van de patch, waar de concentratie aan corticosteroïd het hoogst is,
in tegenstelling met een hoofdzakelijk allergiserend effect juist buiten de
grenzen van het testmateriaal, waar het corticosteroïd in een minieme
concentratie in de omgevende huid gediffundeerd is. Dit fenomeen is vooral opvallend bij een eerste aflezing van
tests (na 2 dagen), en voornamelijk met sterk werkende
corticosteroïden. Nadien wordt meestal
de ganse testplaats eczemateus.
Een ander fenomeen is het
optreden van een vasoconstrictief ("blanching") effect, vooral bij de
eerste aflezingen, en wanneer sterk werkzame corticosteroïden in
ethanoloplossing getest worden. Dit
contrasteert met een zgn. "reactieve" vasodilatatie reactie onder
vorm van een lichte roodheid ter hoogte van de applicatieplaats. Een dergelijke reactie dient nadien echter
nauwkeurig onderzocht daar het een beginnende allergische respons zou kunnen
zijn. Laattijdig positieve testen voor
corticosteroïden (na 5 à 7 dagen) komen immers vaak voor.
De meeste corticosteroïd-gevoelige
patiënten vertonen positieve testen voor verschillende corticosteroïden. Dit kunnen "gelijktijdige"
reacties zijn bij patiënten die reeds multipele corticosteroïd topica
appliceerden, en zich achtereenvolgens voor verschillende molecules sensibiliseerden. Via het bekomen van positieve reacties voor
nog niet-gecommercialiseerde corticosteroïden echter zijn er afdoende bewijzen
dat ook kruisreacties tussen corticosteroïden voorkomen.
Een statistische analyse van
de testresultaten van onze eigen patiënten, alsook van deze gerapporteerd tot
1988, heeft geleid tot de hypothese dat kruisreacties zich voornamelijk binnen
bepaalde groepen van corticosteroïden voordoen, namelijk:
- Groep A: hydrocortisone (acetaat), tixocortol pivalaat, enz.
- Groep
B: triamcinolone acetonide, amcinonide, budesonide, enz.
- Groep
C: betamethasone, dexamethasone (met CH3 op C16 en zonder lange esterketens op
C17).
- Groep
D: esters zoals hydrocortisone butyraat, clobetasol propionaat, betamethasone
valeraat, enz.
Verdere studies brachten
argumenten aan het licht voor de klinische indruk dat budesonide niet alleen
kruisreageert met de andere corticosteroïden van de acetonide groep (B)
- waartoe het scheikundig behoort -, maar ook met bepaalde moleculen
uit de estergroep (D) zoals hydro-cortisone butyraat en methylprednisolone
aceponaat.
Deze speciale reactiviteit van
budesonide kan verklaard worden door de structuur van zijn acetal-functie
waardoor het zowel de acetonide- als de estergroep kan mimeren. Inderdaad, budesonide blijkt een 1:1 mengsel
te zijn van 2 diastereo-isomeren, nl. een R- en S-isomeer naargelang de
configuratie van de (asymmetrische) acetalfunctie. Zo heeft de studie van de ruimtelijke moleculaire configuratie
van budesonide aangetoond dat deze van de R- en S-isomeren met de acetonide
structuur samenvallen, en het S-isomeer met de estergroep overeenkomt.
Hier dient echter onmiddellijk
opgemerkt te worden dat de indeling in een bepaalde groep niet noodzakelijk een
voorspelling oplevert i.v.m. het kruisallergiserend vermogen en verder zeker
geen indicatie kan geven aangaande het primair sensibiliserend karakter van elk
corticosteroïd afzonderlijk. Inderdaad,
niet alleen de scheikundige en/of moleculaire configuratie, maar ook andere
factoren zoals huidpenetratie en metabolisatie tot eventueel biologisch
"actievere" molecules, spelen hierin een bepalende rol. Deze karakteristieken zijn voor elk
corticosteroïd verschillend.
Zo veroorzaakt binnen groep A
tixocortol pivalaat (dat na eliminatie van de gemakkelijk afsplitsbare
pivalaatgroep een molecule vormt dat enkel van hydrocortisone verschilt in de
aanwezigheid van een thiolfunctie i.p.v. een hydroxylfunctie op de C21 positie)
vaker positieve patchtest reacties dan hydrocortisone. Verondersteld wordt dat tixocortol pivalaat
vlotter de gezonde huid penetreert om vervolgens aanleiding te geven tot een
metaboliet, dat zich gemakkelijker met proteinecomponenten van de
antigeen-presenterende cellen bindt.
Dit belet echter niet dat hydrocortisone of prednisolone de sensibilisatie
via beschadigde en inflammatoire huid tot stand brachten. Tixocortol pivalaat, een corticosteroïd dat
niet toegepast wordt in de dermatologie, wordt ten andere als
"allergiemarker" voor groep A getest.
Zo worden binnen groep B het
vaakst positieve reacties vastgesteld voor budesonide en minder voor de andere
"acetonides". Een persoon kan
echter primair gesensibiliseerd worden door lokale toepassing van vb.
triamcinolone acetonide- of amcinonide-houdende preparaten, daar waar de
patchtest reactie enkel of sterker positief uitvalt voor budesonide.
Binnen groep D zijn de
verschillen wellicht het meest opvallend, aangezien bepaalde corticosteroïden
(zoals betamethasone valeraat en -propionaat, diflucortolon valeraat,
flumethason pivalaat, fluocortolone esters, alsook de recenter
gecommercialiseerde molecules momethasone furoaat en fluticasone propionaat),
slechts uitzonderlijk aanleiding geven tot contactallergische reacties. Zij worden vaak als "veiligere"
alternatieven voorgesteld bij een "corticosteroïd" allergische
patiënt. Een mogelijke verklaring is
dat de "klassieke", gefluoreerde corticosteroïden weinig
biotransformatie ondergaan in de huid (inderdaad, het inbrengen van een fluorgroep
op positie C6 of C9 had tot doel metabolisatie in de huid tegen te gaan). Verder vertoont momethasone furoaat, hoewel
scheikundig een ester, een geringe huidpenetratie en valt, op moleculair vlak,
in feite buiten de strikte classificatie in deze "4 groepen". Een verdere onderverdeling van groep 4
naargelang het sensibiliserend effect is dan ook wenselijk, nl. in een groep D1
van uitzonderlijk sensibiliserende esters, (zie hoger) en groep D2, welke de
"labielere" esters - de zogenaamde "prodrugs" -
betreffen die in de huid gemakkelijk metabolisatie onder-gaan tot groep A
corticosteroïden waarmee ze kruisreageren en welke vaker aanleiding geven tot
contactallergie (vb. hydrocortisone-17-butyraat, methylprednisolone aceponaat).
Bovendien zullen de
testcondities, bepalend ter detectie van een corticosteroïd allergie, eveneens
de vastgestelde "kruisallergie patronen" beïnvloeden:
kruisallergiserende substanties kunnen immers over het hoofd gezien worden
wegens fout-negatieve reacties!
Bij elke
"steroïd-gevoelige" dermatose die niet reageert op de ingestelde
corticosteroïd therapie, dient men de diagnose te herzien of de mogelijkheid
van een contactallergie voor de gebruikte preparaten te overwegen. Het opnieuw evalueren van de diagnose is de
eerste stap. Op de tweede plaats dringt
zich een therapiestop op (vaak met een spectaculaire
"genezing"). Indien de
toediening van een corticosteroïd toch noodzakelijk blijkt, is de keuze van
weinig sensibiliserende corticosteroïden aangewezen. Tenzij de anamnese op een mogelijke contact-allergie wees (zie
hoger), zijn stoffen zoals dexamethasone en bexamethasone en -esters,
momethasone furoaat en fluticasone propionaat, goede kandidaten. Zodra mogelijk, worden epicutane
lapjesproeven uitgevoerd met alle inhoudsstoffen van de gebruikte topica. Verder is het opsporen van kruisreacties
tussen verschillende corticosteroïden niet alleen wetenschappelijk interessant,
maar ook van praktisch nut voor een meer veilige therapie (zowel lokaal als
systemisch) voor de reeds gesensibiliseerde patiënt.
1. Dooms-Goossens
A, Degreef H. Contactallergie voor
Corticosteroïden. Tijdschrift voor
Geneeskunde 1995, 51, (17):1177-1182.
2. Matura
M. Contact allergy to locally applied
corticosteroids. Thesis voor het
behalen van de graad van Doctor in de Medische Wetenschappen. Faculteit Geneeskunde, K.U. Leuven, 1998.
Verdere
referenties kunnen in dit artikel gevonden worden.