A. Goossens
Dermatologie,
K.U.Leuven
Een contactallergie berust op een
overgevoeligheidsmechanisme van het vertraagde type en uit zich ter hoogte van
de huid onder de vorm van een eczeem.
De diagnose wordt gesteld aan de hand van een uitgebreide anamnese,
inspectie van de klinische letsels en de lokalisatie alsook de uitvoering van
patchtesten.
Een contactallergie of een allergisch
contacteczeem berust op een overgevoeligheidsmechanisme van het cellulaire of
vertraagde type en is het gevolg van een sensibilisatie ten opzichte van een
stof waarmee de huid voorheen in contact kwam, het zogenaamde
"contactallergeen".
De immuunrespons in contactallergie bestaat uit
een inductiefase of periode van sensibilisatie en een uitlokkingsfase, waarbij,
bij hernieuwd contact met het specifiek allergeen, er zich een
ontstekingsreactie van de huid voordoet: het zgn. allergisch contacteczeem.
Dit manifesteert zich 1 tot 3 dagen na
het uitlokkend contact en wordt gekenmerkt door jeuk, roodheid, papels,
vesikels, evt. blaren, schilfering, lichenificatie en kloven, naargelang het
een acuut, subacuut of chronisch eczeem betreft.
De laatste jaren is er een enorme vooruitgang
geboekt in het ontrafelen van de basismechanismen die aan de grondslag liggen
van de inductie, de expressie, alsook de regulatie van contactallergische
reacties. T- lymfocyten,
Langerhanscellen en mediatoren (bv.
cytokines, ....) staan hierbij centraal.
De allergenen verantwoordelijk voor een
contactallergische reactie worden gevormd uit enkelvoudige scheikundige
stoffen, zgn "haptenen" (in de praktijk verkeerdelijk
"allergenen" genoemd) die, na penetratie in de huid, opgenomen en
verwerkt worden door de Langerhanscellen die de allergenen op de geschikte
wijze aan de betreffende T-lymfocyten aanbieden.
Het allergiserend effect is afhankelijk van de
vet- en wateroplosbaarheid, alsook van de scheikundige aard van het hapteen,
nl. dit moet scheikundig reactief zijn (of reactief gemaakt worden door
metabolisatie in de huid of via externe invloeden zoals vb. zonlicht bij de
vorming van zgn. "foto-haptenen"); verder spelen ook het moleculair
gewicht (voor de meeste haptenen is dit lager dan 400 à 500 dalton) en de
moleculaire configuratie een grote rol.
Het belang van de moleculaire structuur van haptenen wordt onderzocht in
zgn. "structuur-activiteitsstudies".
Een allergisch contacteczeem wordt in principe
veroorzaakt door rechtstreeks contact van de huid met het hapteen. Niet alleen rechtstreekse applicatie op de
huid doch ook overdracht van het hapteen, vb. via de handen naar het gelaat
("ectopic" dermatitis zoals bij een nagellakallergie), overdracht via
de partner ("connubial" dermatitis), door contact via de lucht
("airborne" dermatitis) en accidenteel contact via een
allergeen-gecontamineerd oppervlak kunnen contactallergie uitlokken. Strooihaarden, waarbij een eczeemreactie
optreedt op plaatsen welke niet met de sensibiliserende stof in aanraking zijn
geweest, komen eveneens frequent voor. Soms gaan patiënten, na een
voorafgaandelijke sensibilisatie via de huid, reageren na systemische
(inhalatie, orale of parenterale) toediening van dat hapteen (of een
scheikundig verwante substantie); het klinisch beeld kan dan bestaan in een
opflakkering van de vroegere contactplaats(en) of kan een diffuus, soms
gegeneraliseerd eczemateus aspect aannemen. Men spreekt dan van een
"endogeen" uitgelokte contactdermatitis. Wanneer licht een vereiste
is tot de ontwikkeling van een contactallergie, spreekt men van fotoallergisch
contacteczeem.
In sommige gevallen kan men, na sensibilisatie
voor een bepaalde stof, allergisch geworden zijn voor andere chemisch nauw
verwante substanties zonder voorafgaandelijk contact; dit is kruis- of groeps-
overgevoeligheid (vb. kruisreacties tussen neomycine, framycetine, kanamycine,
gentamycine, enz....; of tussen parafenyleendiamine (PPD), benzocaïne,
sulfanilamide, diaminodifenylmethaan, .... in het kader van een zgn.
“para”-allergie).
3.1. Een uitgebreide anamnese kan in
sommige gevallen voldoende aanwijzigingen opleveren. Soms bepalen de patiënten zelf de oorzaak van hun eczeem :
wanneer ze het verband zien tussen vb. een nieuw gebruikt product in het
huishouden, hobby of werk en hun contacteczeem. Het kan echter ook gebeuren dat de oorzaak ligt in een product
dat al jaren gebruikt werd en plots allergische reacties teweegbrengt : dit
wordt vaak door de patiënt niet geloofd waardoor de identificatie van het
oorzakelijk allergeen bemoeilijkt wordt.
3.2. De lokalisatie: vormt meestal een
aanknopingspunt, vermits het contacteczeem zich in principe voordoet op de
plaats van contact met het allergeen.
Het eczeem kan echter ook op andere (vaak meer gevoelige) plaatsen
voorkomen. Hierbij speelt de dikte van de huid een grote rol : zo vormen vb.
oogleden predilectieplaatsen voor een "airborne" dermatitis, voor een
contacteczeem door overdracht via de handen, en zelfs voor een contactallergie
uitgelokt door allergiserende producten geappliceerd t.h.v. het ganse gelaat.
3.3. De lapjesproef, plakproef, patch- of
epicutane test is tot nu toe de meest nauwkeurige manier om het allergeen
te ontdekken.
Hierbij worden de verdachte substanties op de rug
aangebracht met pleistertjes, in de juiste concentratie en het juiste vehiculum
(de concentratie wordt meestal teruggevonden in de literatuur of wordt
experimenteel bepaald; het vehiculum mag niet toxisch noch sensibiliserend
zijn, en is meestal witte vaseline, water, alcohol of olijfolie).
Vermits het om een vertraagde reactie gaat, zullen
de lapjesproeven pas verwijderd worden na 2 dagen en worden de reacties
afgelezen na een kwartier wachttijd om het pleistereffect te
minimaliseren. Om een sterk vertraagde
positieve test niet te missen, gebeurt een tweede aflezing na 4 of 5 dagen.
Bij een patiënt, allergisch voor een aangebrachte
stof, zal zich op de contactplaats een eczeemreactie voordoen; hiervan dient
dan uiteraard de relevantie nagegaan te worden i.v.m. de doorgemaakte
huideruptie.
Meestal voert men bij iedereen testen uit met de
zogenaamde standaardreeks: deze heeft tot doel een mogelijke contactallergie op
te sporen voor de meest frequente allergenen.
Deze reeks houdt echter maar een beperkt aantal
(22) allergenen in; bij verdere exploratie naar een eventueel allergeen, moet
deze standaardreeks aangevuld worden met andere, meer specifieke reeksen, vb.
beroepenreeksen, antimicrobiële producten, kunstharsen, cosmetica,
farmaceutische topica,.... of met producten meegebracht door de patiënt zelf.
Een volledige lijst opsommen van alle allergenen is een onmogelijke opgave vermits elke substantie potentieel in staat is om contactallergie te induceren. Meest frequent zijn:
·
Metalen of metaalzouten: Nikkel en cobalt in vb. metalen
sierraden (vnl. oorbellen) en
textielaccessoires (jeansknop, BH-sluiting).
Chroomzouten in vb. cement, chroomgelooid leder (schoenen) en javelwater.
Kwik in vb. farmaceutische topica en thermometers.
·
Rubbertoevoegstoffen: Thiuram-, mercapto-, paraphenyleendiaminederivaten, carbamaten in
vb. rubberen handschoenen, laarzen, rubberlijmen (schoenen).
· Harsen: colofonium (kleefpleister), epoxyharsen, polyesters en acrylaten in vb. lijmen, dichtingsmiddelen, verven. (cfr. foto: pulpitis veroorzaakt door een verharder in lijmen.)
· Grondstoffen gebruikt in cosmetica (parfumcomponenten, bewaarmiddelen, vehicula, ....) en farmaceutische topica (actieve middelen, bv. antibiotica, antiseptica, corticosteroïdale en niet-corticosteroïdale anti-inflammatoire stoffen (cfr. foto: allergisch contacteczeem veroorzaakt door etofenamaat), bewaarmiddelen, vehicula, ....).
De enige
effectieve behandeling van contactallergie bestaat uit een strikt vermijden van
contact met de verantwoordelijk gestelde allergenen.
Lokale applicatie van farmaceutische topica kunnen
aanleiding geven tot contacteczeem, contacturticaria, irritatie en in
welbepaalde omstandigheden, zelfs systemische nevenwerkingen teweeggebracht
door absorptie van geneesmiddelen. Bijvoorbeeld: jood en derivaten
(schildklierfunctiestoornissen), gentamycine en neomycine (ototoxiciteit),
.....
Lokale medicatie wordt meestal aangewend op een
reeds vooraf beschadigde - vaak inflammatoire - huid, waarvan de beschermings-
functie t.o.v. de penetratie van uitwendig aangebrachte stoffen dikwijls sterk
gereduceerd is (zelfs weinig sensibiliserende stoffen slagen er in, in die
omstandigheden, een contactallergie te induceren zoals vb. wolvetalcoholen en
parabenen). Patiënten die hiertoe een risicogroep vormen zijn de patiënten met beenwonden of stase-dermatitis
ten gevolge van veneuze of arteriële insufficiëntie, alsook patiënten die
omwille van andere oorzaken (bv. trauma) wonden vertonen. Het - in sommige
gevallen - groot aanbod van multipele topica gedurende een lange periode vormt
immers de belangrijkste sensibilisatiebevorderende factor.
Actieve middelen, constituenten van het excipiëns,
bewaarmiddelen en parfumcomponenten van farmaceutische topica, doch ook
wonddressings, verbandmateriaal en kleefpleisters kunnen aan de basis liggen
van een contactallergie.
·
Actieve stoffen: antiseptica (cetrimide, chloorhexidine,
hexomedine, kwikderivaten, jood), antibiotica (neomycine, virginamycine,
chloramfenicol, sulfanilamide).
Corticosteroïden, gebruikt in de behandeling van eczemateuze huidaandoeningen
kunnen paradoxaal genoeg eveneens - contactallergie uitlokken. We dienen er rekening mee te houden dat, na
lokale sensibilisatie, de systemische toediening van dezelfde (of van
scheikundig verwante) substanties een "endogene" contactallergie kan
uitlokken. Voorbeelden zijn: aminoglycoside-antibiotica (zoals tobramycine bij een neomycine-overgevoelige
patiënt) en corticosteroïden bij patiënten gesensibiliseerd aan de
overeenkomstig gebruikte topische geneesmiddelen.
·
Excipiëntia:
wolalcoholen (eucerine, lanoline), cetyl- en stearylalcohol,
propyleenglycol, polyethyleenglycol (uitz.), nonoxynol (emulgator in
verschillende antiseptische oplossingen), butylhydroxyanisol en -tolueen
(antioxidantia).
·
Bewaarmiddelen:
parabenen, chlorocresol, benzylalcohol, sorbinezuur en thiomersal.
·
Parfumbestanddelen:
voornamelijk aanwezig in vroegere wondhelende preparaten (bv. lavendel-
en geraniumolie), enz.... In recent gecommercialiseerde farmaceutische topica
worden parfums gelukkig achterwege gelaten gezien ze het therapeutisch en
cosmetisch arsenaal bij gesensibiliseerde personen sterk beperken.
·
Wonddressings en
verbandmateriaal: alhoewel
uitzonderingen bekend staan, zijn het meestal niet de meer “inerte” materialen
zoals de polymeren aanwezig in de hygroscopische korreltjes of de permeabele en
semi-permeabele hydrocolloïdale plaatjes, maar wel bepaalde additieven zoals
bv. colofoniumderivaten en oxidantia die contactallergie veroorzaken.
·
Kleefpleister: cofonium is een gekend allergeen in de vnl.
vroeger-gebruikte kleefpleisters; de recent toegepaste acrylaten liggen zelden
aan de basis van een contactallergie.
Gesensibiliseerde patiënten dienen contact met hun
allergenen te vermijden.
Via een computerbestand (CODEX) waarin de
volledige kwalitatieve samenstelling van alle farmaceutische topica werd
opgeslagen (Belgische specialiteiten en magistrale bereidingen uit de
formularia) kan aan de allergische patiënt een alfabetische lijst verstrekt
worden van alle te vermijden producten waarin de specifieke allergenen vervat
zitten.
Tevens kan een therapeutisch advies ingewonnen
worden aangaande de voor te schrijven farmaceutische topica vrij van specifieke
allergenen.
Wat de wonddressings, verbanden en kleefpleisters
betreft is echter de volledige kwalitatieve samenstelling in vele gevallen niet
gekend zodat advies voor een gesensibiliseerde patiënt heel wat moeilijker
wordt.