Afgewerkte producten zoals
cosmetica, farmaceutische topica en allerlei industriële producten veroorzaken
soms een allergische contactdermatitis en een positieve patchtest reactie
terwijl de ingrediënten, afzonderlijk getest, volledig negatief blijven. Op het eerste zicht beantwoordt dit aan de
definitie van "compound allergy" zoals ze geformuleerd werd door
Calnan (1), waarbij het allergeen resulteert uit een associatie van twee of
meer substanties. Voorbeelden uit de
literatuur betreffen desinfectantia, shampoos, contactlensvloeistoffen,
smeeroliën en tal van farmaceutische topica (vb. 2, 3).
Er bestaat zeker geen twijfel
aangaande het feit dat synergisme of interacties tussen verschillende
ingrediënten in een afgewerkt product kunnen optreden. Het verantwoordelijk agens kan immers een
bijkomende factor nodig hebben om "actief", in casu
"allergiserend" te werken.
Het excipiens waarin een allergeen zich bevindt of de aanwezigheid van een
penetratieverhogende stof kan de penetratie van een gelijktijdig aanwezig
allergeen doorheen de hoornlaag verhogen waardoor een contactallergie tot
uiting komt. Zo kennen we stoffen zoals
salicylzuur, dimethyl-sulfoxide en propyleenglycol die bij patchtesten gebruikt
worden om de penetratie van toegevoegde substanties te verhogen. Zo wordt ook natriumlaurylsulfaat gebruikt
in zgn. provocatieproeven of maximisatietesten teneinde het allergiserend
vermogen van nieuwe molecules te evalueren.
(Toevoeging van bepaalde solventen, bepaalde stoffen zoals keratolytica
en emulgatoren wordt ten andere vaak aangewend om de biologische
beschikbaarheid van de actieve ingrediënten te verhogen in de lokale
farmaceutische therapie.) Deze stoffen
werken in op de huidbarrière waardoor in feite een "fysisch
synergisme" tot stand komt.
In ruime zin zou de term
"compound allergy" ook voor hoger vernoemde interacties kunnen
gebruikt worden (en dit is het geval geweest in verschillende
publicaties). Deze term is hier echter
niet helemaal op zijn plaats vermits men niet kan spreken over een "nieuw
gevormd allergeen". Hieronder
zullen de verschillende mogelijkheden van "interacties" tussen
verschillende ingrediënten verder besproken worden.
1. "Compound"
allergie in "strikte" zin
Het verschijnen van een nieuw
allergeen resulterend uit de combinatie van meerdere ingrediënten, kan
beschouwd worden als een "scheikundig synergisme". De enige manier om een compound allergie, in
strikte zin, aan te tonen bestaat dan in het uitvoeren van epicutane
lapjesproeven met verschillende concentraties en verschillende combinaties van
alle ingrediënten aanwezig in de formulatie van het eindproduct. Het mooiste voorbeeld ooit aangetoond is dit
van Smeenk en medewerkers in Nederland in verband met Hirudoïd®.
Deze auteurs konden aantonen
dat het allergeen gevormd werd uit 2 conserveermiddelen aanwezig in Hirudoïd®
(doch spijtig genoeg niet geëtiketteerd wat nochtans verplicht is door de
Belgische wetgeving!) (4), nl. een reactieproduct: "3-hydroxyethyl-5-methyl-8-2methylethyl-3,4-dihydro-2H-1,3
benzoxazine" ontstaan door interactie van thymol met degradatieproducten
afkomstig van een formaldehyde releaser (Grotan BK of
1,3,5-trihydroxyethylhexahydrotiazine).
Dit benzoxazinederivaat, verdund 0.01 % in water, reageerde ook bij
verschillende van onze patiënten met een contactallergie voor Hirudoïd®, fors
positief. Het schijnt hier te gaan om
een sterk allergeen, gezien deze auteurs primaire sensibilisatiereacties
induceerden bij controle-personen aan de hand van een concentratie van
0.04 %.
2. Irritatiereacties
Gezien het vaak uiterst
moeilijk is irritatie en allergische reacties te differentiëren, lijkt het zeer
waarschijnlijk dat verschillende literatuurrapporten aangaande "compound
allergy" een irritatie-reactie of vals positieve testen betreffen. Een mengsel bestaande uit onschadelijke
producten kan een synergisme teweegbrengen waardoor een huidirritatie tot stand
komt; in dit geval reageert de huid op een overdreven doch aspecifieke manier.
Producten zoals bepaalde
farmaceutische topica (vb. met fenylkwik-derivaten), cosmetica (vb.
reinigingscrèmes en lotions), industriële producten (vb. bepaalde vetten) zijn
immers marginaal irriterend onder occlusie.
Irritatiereacties doen zich vaak voor wanneer de patiënt bij het testen
nog eczeemletsels vertoont, dit in het kader van een "angry back"
fenomeen of "excited skin syndrome".
Zo kan de applicatie van cosmetica op een gevoelige huid van het gelaat
irritatie-reacties teweegbrengen, verkeerdelijk beschouwd als een
contactallergie. Fisher heeft hierbij
de term "status cosmeticus" (5) geïntroduceerd, duidend op een
aspecifieke irritatie, teweeggebracht door bepaalde componenten zoals vb.
bepaalde emulgatoren of bepaalde conserveermiddelen (zoals sorbinezuur).
3. Inadequaat
testen
Een tweede, en wellicht meer
voorkomende, oorzaak van een valse "compound" allergie bestaat in het
inadequaat testen van de verantwoordelijke afzonderlijke ingrediënten. Hierbij kan het vehiculum verkeerd zijn, de
testconcentratie te laag zijn of allebei.
Vaak is de biologische beschikbaarheid van een component verdund in
vaseline, veel lager dan in het afgewerkt product waar men via bepaalde
toevoegstoffen de penetratie optimaal heeft gemaakt.
In dat geval kan een gebruikstest
(in het engels "usage test" of "Repeated Open Application
Test" (ROAT)) met de vermoedelijke ingrediënten nuttig zijn.
4. Niet
vermelde additieven
Niet vermelde additieven zoals
solventen, conserveermiddelen, anti-oxidiantia of zonnefilters vormen eveneens
een bron van frustraties en voorbarig gebruik van de term “compound
allergy”. Vaak heerst er ook
onwetendheid bij de verdeler of zelfs de fabrikant van het product. Zo wordt vb. formaldehyde gebruikt om
shampoogrondstoffen zoals laurylethersulfaten te bewaren, doch de aanwezigheid
ervan wordt nooit vermeld. (Allergische
reacties te wijten aan minimale hoeveelheden formaldehyde zijn mogelijk). Smeenk en medewerkers toonden in 1972 aan
dat het niet-vermelde bewaarmiddel chlooracetamide voorheen de oorzaak was van
Hirudoïd® allergie. Zo konden wij ook
in het verleden aantonen dat een patiënte, gesensibiliseerd door
chlooracetamide-bevattende lijm, vervolgens reageerde op cosmetica waarin
hetzelfde conserveermiddel (onvermeld) toegevoegd was aan de verwerkte
plantenextracten. (Chloor-acetamide is
ten andere een allergeen dat uit verschillende cosmetica werd weggelaten
omwille van sensibiliserende eigenschappen en dit vanaf zeer lage
concentraties.)
5. Onzuiverheden
of afbraakproducten
Ook onzuiverheden of
afbraakproducten kunnen een "valse" compound allergy
veroorzaken. De zuiverheid van
grondstoffen, gebruikt in de farmacie, in cosmetica en zeker in industriële
producten is nooit 100 %.
Bovendien zijn er degradatiereacties mogelijk gedurende de
stockage. Vandaar dat een contaminant
niet constant aanwezig in alle lotnummers van een bepaald product, aan de basis
kan liggen van een allergische reactie.
De "batch consciousness" is dus van groot belang. Zo kon Church in 1960 aantonen dat allergische
reacties aan hydrocortisone te wijten waren aan het 21-diol acetaat, een
precursor gevormd tijdens de synthese van hydrocortisone-acetaat (6). Zo kunnen ook polycyclische aromatische
koolwaterstoffen de oorzaak zijn van uitzonderlijke contactallergische reacties
voor vaseline, dit bij ulcus cruris patiënten die zich gemakkelijk voor topica
sensibiliseren. Uit onze onderzoekingen
bleek dat er grotere hoeveel-heden van deze allergenen aanwezig waren in gele
dan in witte vaseline binnen hetzelfde merk, doch dat er een groot kwantitatief
verschil bestond tussen de merken onderling (7).
Elke patiënt die lijdt aan een
contactallergie verdient dat het verantwoordelijk allergeen gevonden wordt,
teneinde dit uit zijn omgeving te kunnen weren. Verschillende ingrediënten aanwezig in een eindproduct kunnen
elkaars allergiserend vermogen beïnvloeden.
Het fenomeen "compound allergy" in strikte zin, d.w.z. vorming
van een nieuw allergeen door scheikundige interactie van bepaalde ingrediënten
onderling, is zeldzaam en het onderzoek naar de oorzaak is moeilijk (8).
1. Calnan
CD. Compound allergy to a
cosmetic. Contact Dermatitis 1975,
1:123.
2. Kellett
JK, King CM, Beck MH. Compound allergy
to medicaments. Contact Dermatitis
1986, 14:45-48.
3. Cox
NH, Moss C, Hannon MF. Compound allergy
to a skin marker for patch testing: a chromatographic analysis. Contact Dermatitis 1989, 21:12-15.
4. Smeenk
G, Kerckhoffs HPM, Schreurs PHM.
Contact allergy to a reaction product in Hirudoid® cream: an example of
compound allergy. Br. J. Dermatol.
1987, 116:223-231.
5. Fisher
AA. Contact Dermatitis 3th
Edition. Lea & Febiger 1986, pp.
81-82.
6. Churh
R. Sensitivity to hydrocortisone
acetate ointment. Br. J. Dermatol.
1960, 72:341-344.
7. Dooms-Goossens
A, Degreef H. Contact sensitivity to
petrolatums (III): Allergenicity prediction and pharmacopoeial
requirements. Contact Dermatitis 1983,
9:332-359.
8. Bashir
S. et al. Compound allergy: an
overview. Contact Dermatitis 1997,
36:179.