Resultaten van patchtesten met
een uitgebreide corticosteroïd reeks bij corticosteroïd-overgevoelige patiënten
toonden aan dat de voorheen voorgestelde classificatie in 4 groepen van
kruisreagerende moleculen gehandhaafd kan blijven, nl. groep A (hydrocortisone
type), groep B (acetonides), groep C (betamethason type, niet veresterd) en
groep D (de esters). Deze laatste groep
kan nu verder onderverdeeld worden in groep D1 (gehalogeneerd en met C16
substitutie), en groep D2 (de labiele "esters" of
"pro-drugs" zonder voornoemde kenmerken).
Contactallergie voor
corticosteroïden is momenteel een zeer gekend fenomeen en talrijke gevallen
werden wereldwijd in de literatuur gerapporteerd.
De prevalentie van de
geobserveerde reacties is echter afhankelijk van verschillende factoren:
- de aard
en de hoeveelheid van de gebruikte corticosteroïden in elk land;
- het
voorschrijfgedrag van de arts;
- kennis
en inzicht van corticosteroïd allergie bij artsen - de selectie van de
patiënten die doorverwezen worden naar testcentra;
- het al
dan niet routinewijze testen van "markers" voor corticosteroïd
allergie, alsook van de corticosteroïden, gebruikt door de patiënt zelf;
- de
methode van testen en aflezen van de reacties.
Volgens Europese gegevens
vertonen, afzonderlijk van het centrum, 4,5 tot 5 % van de patiënten die
routinematig werden getest vanwege verdenking op allergisch contacteczeem, een
contact-allergie voor corticosteroïden.
Patiënten met een
contactallergie voor corticosteroïden vertonen meestal een chronische
dermatitis die niet verergert doch ook niet verbetert door de applicatie van
corticosteroïden op de huid. Het
gelijktijdig allergiserend en anti-inflammatoir effect van corticosteroïden
veroorzaakt immers een niet-specifieke eczemateuze reactie die zelden herkend
wordt als een mogelijke iatrogene overgevoeligheid. Ook inhalatie corticosteroïden, gebruikt bij de behandeling
van rhinitis of astma (6, 7), kunnen allergische reacties veroorzaken, alhoewel
de frequentie hiervan laag is in vergelijking met hun wijdverspreid
gebruik. Algemene reacties kunnen zich
eveneens voordoen na systemische toediening (oraal, intraveneus of
intra-articulair). De letsels kunnen
zich manifesteren onder de vorm van eczeem, exantheem, purpura en urticaria.
Corticosteroïd allergische
patiënten zullen bij patchtesten meestal op meerdere corticosteroïden
reageren. Dit wordt ten dele verklaard
door het feit, dat deze patiënten meestal een divers gamma gebruikt hebben, waardoor
zij zich gelijktijdig aan meerdere corticosteroïden kunnen sensibiliseren. Het voorkomen van positieve patchtest
reacties op corticosteroïden, die zij nooit eerder gebruikt hebben echter
brengt het onweerlegbare bewijs van het bestaan van kruisreacties. Studies in dit verband hebben praktische
gevolgen, zowel voor het identificeren van mogelijke testsubstanties als
"markers" voor corticosteroïd allergie, als voor het advies aan de
allergische patiënt in verband met het gebruik van "veilige" topische
en systemische corticosteroïden. Vroegere
studies hebben reeds geleid tot het voorstel om corticosteroïden in te delen in
4 groepen van kruisreagerende moleculen.
In het licht van nieuwe bevindingen op dit vlak (die elders in detail
gepubliceerd zullen worden), kunnen de estertype corticosteroïden verder
onderverdeeld worden in 2 subgroepen (tabel 1).
Inderdaad, bij testen van
groep D moleculen, worden minder reacties waargenomen op stoffen zoals
betamethason en -esters, zoals -valeraat en -dipropionaat,
diflucortolonvaleraat, diflorason-diacetaat, clobetasonpropionaat,
clobetasonbutyraat, alsook op de nieuwere molecules, nl. mometasonfuroaat en
fluticasonpropionaat (nu geclassificeerd als groep D1), dan op stoffen zoals
hydrocortisonbutyraat, -aceponaat en -butepraat, alsook op methylprednisolonaceponaat
en prednicarbaat (nu geclassificeerd als groep D2). Deze laatste zijn "pro-drug" corticosteroïden die, door
hun hoge lipofiliciteit, gemakkelijk penetreren door de huid, waar zij
afgebroken worden tot de overeenkomstige structuren met een hydroxygroep op de
C21 en/of C17 positie(s).
Wat de invloed van de
metabolisatie in de huid van corticosteroïden betreft, hebben recente
patchtest resultaten (gegevens worden elders in detail gepubliceerd)
aangetoond dat, bijvoorbeeld, positieve reacties voor "labiele"
moleculen zoals prednicarbaat en methylprednisolonaceponaat vaak gezien worden
in associatie met groep A corticosteroïden, waartoe respectievelijk het
gemetaboliseerde prednisolone en methylprednisolone behoren. Dit mechanisme kan ten andere ook
verantwoordelijk zijn voor kruisreacties die geobserveerd werden tussen
hydrocortisone en hydrocortisone-17-butyraat (eigen gegevens). Deze laatste molecule wordt eveneens omgezet
tot hydrocortisone-21-butyraat, dat snel gehydrolyseerd wordt tot hydrocortisone. Daarentegen kunnen individuele
huidmetabolisatie-karakteristieken zeker bepaalde kruisreactie-patronen
beïnvloeden.
Niet enkel de moleculaire
configuratie maar ook andere factoren zoals de aanwezigheid van bepaalde
substituenten, de oplosbaarheid in het gebruikte vehiculum, de huidpenetratie,
en de huidmetabolisatie beïnvloeden in hoge mate het allergiserend en
kruisreagerend vermogen van een individueel corticosteroïd.
Aangezien de meeste contactallergieën
voor corticosteroïden niet gevonden worden, tenzij ze routinewijze getest
worden, is het aan te raden om twee of drie markers voor corticosteroïden aan
de standaardreeks toe te voegen. We
denken hierbij vooral aan tixocortol pivalaat (0,1 % vas.) als marker voor
groep A (9, 10), aan budesonide (0,1 % vas.) als marker voor acetonides
(groep B) alsook de labiele esters (groep D2, cfr. tabel 1) en eventueel
ook nog aan hydrocortisonebutyraat (1 % ethanol).
Wanneer een
corticosteroïd-overgevoeligheid ontdekt wordt, lijkt het ons ten zeerste
aangeraden om, indien mogelijk, eveneens te testen met een uitgebreide
corticosteroïd reeks om kruisreactie-patronen te identificeren, zodat de arts
gefundeerd advies kan geven voor het toekomstig gebruik van zowel lokale als
systemische corticosteroïden. Enkele
corticosteroïden, verdund in vaseline (hoewel niet altijd het optimale
vehiculum) kunnen bekomen worden van de firma’s Chemo-technique Diagnostics
(Malmö, Sweden) en Halab (Brussel, België en Haarlem, Nederland).
Groep A
- Karakteristieken: geen methyl substitutie op C16, geen zijketen op C17, mogelijk een korte keten op de C21.
- Typische
bestanddelen: cloprednol, fludrocortison, hydrocortison, methylprednisolon,
prednisolon, tixocortolpivalaat.
- Mogelijke
kruisreacties met de D2 groep van labiele steroïden: hydrocortisonaceponaat,
hydrocortisonbutyraat, methylprednisolonaceponaat, prednicarbaat.
- Karakteristieken: Cis diol of ketal functie op C16 en C17, mogelijke zijketen op C21.
- Typische
bestanddelen: budesonide (R en S-isomer), amcinonide, desonide,
fluocinolon-acetonide, triamcinolonacetonide.
- Karakteristieken:
methyl substitutie op C16, geen zijketen op C17, mogelijke zijketen op C21.
- Typische
bestanddelen: betamethason, dexamethason, flumethasonpivalaat, halomethason.
- Karakteristieken: methyl substitutie op C16 (tot zover halogenatie op de basisstructuur), zijketen ester op C17 en vaak ook op C21.
- Typische
bestanddelen: betamethasondipropionaat, betamethasonvaleraat,
clobetasol-propionaat, fluticasonpropionaat, mometasonfuroaat.
- Karakteristieken: geen methyl substitutie op C16 (tot hiertoe geen halogenatie van de vierring structuur), zijketen ester op C17, mogelijk een zijketen op C21.
- Typische bestanddelen: hydrocortisonaceponaat, hydrocortisonbutepraat, hydrocortison-butyraat, methylprednisolonaceponaat, prednicarbaat.
- Mogelijke kruisreacties met
budesonide S-isomeer, groep A corticosteroïden.
Goossens A, Matura M. Contactallergie voor corticosteroïden:
recente ontwikkelingen. Nederlands
Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie, 1999, 9(7):263-265.