Trefwoorden: contactdermatitis - kliniek - anamnese - testen - onderzoek
Key
words: klinische
symptomen - diagnose - vals-negatieve testen - testtechniek - relevantie
kruisreacties
De diagnose
"contactallergie" wordt gesteld aan de hand van een klinisch
onderzoek, waarbij veel aandacht wordt besteed aan de aard en de lokalisatie
van de letsels, het uitvoeren van een doorgedreven anamnese, met inachtneming
van alle mogelijke etiologische factoren, alsook het uitvoeren van huidtesten,
waarbij de bepaling van de relevantie van de positief bevonden resultaten
essentieel is.
Het niet onderkennen van een
contactallergie kan zich in de verschillende stappen van het
contactallergologisch onderzoek voordoen.
1. Het
klinisch onderzoek
De huidsymptomen van een
contactallergie manifesteren zich klassiek onder de vorm van een eczeem, dat op
zichzelf zeer polymorf kan zijn, en, naargelang het stadium, gekenmerkt is door
jeukende, erythemato-squameuze plaques, papels, vesikels (evt. blaarvorming),
huidverdikking en kloven. Een
contactallergische reactie kan zich echter ook als een niet-eczemateus letsel
voordoen.
De lokalisatie kan een
belangrijk aanknopingspunt vormen in de detectie van het oorzakelijk allergeen,
vermits een contacteczeem zich meestal beperkt tot de plaats van het
contact. De huidreacties kunnen zich
echter ook op andere, meer gevoelige plaatsen voordoen, vb. ter hoogte van de
oogleden waar de huid dun is en stoffen gemakkelijker penetreren; soms vormen
zij de enige lokalisatie bij applicatie van een allergiserende gezichtscrème of
zelfs van haarverf! Zo worden bij een
contactallergie door handschoenen eerder de handruggen dan wel de handpalmen
aangetast, terwijl in het geval van een textieldermatitis vaak enkel de
wrijvings- en transpiratieplaatsen in de eczemateuze reactie betrokken zijn.
Niet alleen (intentionele)
rechtstreekse applicatie op de huid maar ook andere expositie mogelijkheden
komen voor: contact met allergiserende of allergeen-gecontamineerde
oppervlakken, overdracht van een allergeen (vb. aanwezig in nagellak) via de
handen naar het gelaat of andere lokalisaties, wat leidt tot een
"ectopische" contactdermatitis, een contactallergie veroorzaakt door
producten gecontacteerd door de partner of andere personen uit de omgeving van
de patiënt, de zgn. "connubial" dermatitis en overdracht via de lucht
van allergiserende dampen, oplossingen of poeders waardoor aanleiding gegeven
wordt tot een "airborne" dermatitis.
Strooihaarden, waarbij een eczeemreactie (vaak onder de vorm van kleine
papels) optreedt op plaatsen (soms zelfs veralgemeend) die niet met de
allergiserende stof in aanraking zijn geweest (soms zelfs veralgemeend), zijn
bekend en treden voornamelijk op bij ernstige reacties; een hematogene
spreiding van het allergeen is hiervoor verantwoordelijk.
Na voorafgaande sensibilisatie
via de huid kunnen allergische patiënten ook reageren na orale of parenterale
toediening van het allergeen (of een scheikundig verwante stof die kruisreageert). Het klinisch beeld kan dan bestaan uit een
opflakkering van het eczeem ter hoogte van de vroegere contactplaats(en), of
kan een diffuus, soms gegeneraliseerd eczemateus aspect aannemen. Voorbeelden vormen bepaalde antibiotica en
corticosteroïden. In deze gevallen
spreekt men van een endogene of systemische contactdermatitis.
Tenslotte vermelden we
fotoallergisch contacteczeem als gevolg van expositie aan een fotoallergeen en
zonlicht.
2. De
anamnese
Een uitgebreide en
gestandaardiseerde anamnese waarbij alle mogelijke etiologische factoren zoals
beroep, vrijetijdsbesteding, applicatie van farmaceutische topica en cosmetica,
contact met planten, enz. in acht genomen worden is essentieel. De patiënten kunnen zelf veel aanwijzingen
geven maar dienen er vaak van overtuigd te worden dat een allergiserend product
niet noodzakelijk recent in hun omgeving diende geïntroduceerd te worden, en
dat het meerdere dagen kan duren vooraleer na contact, de klinische symptomen
optreden. Tevens dienen mogelijke
kruisreacties met voorheen gecontacteerde allergenen overwogen en besproken te
worden.
3. Huidtesten
De lapjesproef, plakproef of
patchtest blijft tot op heden de enige betrouwbare methode om een
contactallergie op te sporen. Het
betreft een biologische test waardoor de resultaten verkeerdelijk negatief (of
positief) kunnen uitvallen en bijgevolg vals-negatieve reacties opleveren.
De oorzaken zijn multipel: de
gevoeligheidsdrempel van de patiënt ligt te laag, de testen gebeuren in een
refractaire fase, de testconcentratie en/of de hoeveelheid aangebrachte
substantie zijn te klein, het gaat om de verkeerde testsubstantie, het
vehiculum laat geen voldoende afgifte van het allergeen toe (de biologische
beschikbaarheid is te laag), de occlusie is onvoldoende, de testplaats is
inadequaat, de aflezing gebeurt te vroeg, de reactie wordt onderdrukt door
zonlicht-expositie, locale applicatie van een corticosteroïd ofwel door
systemische toediening van corticosteroïden of andere geneesmiddelen (vb. cyclosporine,
pentoxyfylline, diltiazem, ...) die de immunologische respons kunnen
onderdrukken.
Wat de huidtesten betreft
spitsen de mogelijke risico's om een contactallergie te negeren zich bijgevolg
toe op het allergeen zelf, de gevolgde testmethode, de testconcentratie en het
vehiculum, het tijdstip van aflezing en tenslotte de relevantie.
3.1. Het allergeen
In de eerste plaats detecteert
men enkel die allergenen die men getest heeft!
Teneinde zich een idee te vormen aangaande de opbrengst van testen met
de standaardserie in het contact-allergologisch onderzoek, werden de patchtest
resultaten vergeleken van 4 Europese centra.
Hieruit is gebleken dat de proportie aan contactallergische reacties
gediagnosticeerd met de Europese standaardreeks als enige reeks getest
varieerde tussen de 37 % en 73 %, wat erop wijst dat deze ten alle
prijs dient aangevuld te worden door testen met bijkomende series en
inhoudsstoffen van producten meegebracht door de patiënt. Het gebeurt dat niet het genoemde allergeen
zelf maar een onzuiverheid aan de basis ligt van de allergische reacties; vb.
dit is het geval voor cetylalcohol (farmaceutische kwaliteit) dat nog niet
nader omschreven allergiserende onzuiverheden bevat; patchtesten met een
analytische kwaliteit van cetylalcohol veroorzaken bijgevolg vals-negatieve
reacties. Onzuiverheden als allergenen
komen uiteraard nog veel meer voor in industriële producten; een voorbeeld
betreft allylglycidylether, een reactieve epoxy verdunner als contaminant
teruggevonden in een fixeeradditief in silicon- en polyurethaanharsen. Allergiserende degradatieproducten kunnen
eveneens gevormd worden tijdens de bewaring, en dan voornamelijk door oxidatie
vb. zoals in het geval van limoneen.
Dit heeft uiteraard rechtstreekse gevolgen voor het patchtest materiaal,
vandaar het nut van stabiliteitscontroles.
3.2. Testmethode
Patchtesten worden verricht
met gecommercialiseerde allergenen en met stoffen die in de aanbevolen
concentraties en vehicula verdund zijn.
Gebruikte producten voor zover ze geen irriterende eigenschappen
vertonen, worden als zodanig getest.
Wanneer een allergeen echter in een te lage concentratie in een
eindproduct (vb. rubber, schoenen, textiel, papier, planten) voorkomt, of
onvoldoende vrijkomt bij testen, kunnen er extracten worden bereid.
Bij een dermatitis na herhaald
gebruik of na gebruik van cosmetische producten t.h.v. de gevoeligere
gelaatshuid, en een negatief testresultaat, worden gebruiks- en/of
"Repeated Open Application Tests (ROAT's) aanbevolen, waarbij het de
bedoeling is zo dicht mogelijk de gebruikssituatie na te bootsen.
Open of semi-open testen zijn
aangewezen wanneer producten onder occlusie irritatiereacties zouden
veroorzaken. Sterk zure of basische
producten worden niet getest tenzij eventueel gebufferd.
In het geval van een proteïne
contactdermatitis zullen enkel prick- (evt. scratch-)testen het allergeen aan
het licht kunnen stellen.
In het geval van een
fotoallergisch contacteczeem dienen uiteraard foto-patchtesten uitgevoerd te
worden.
3.3. Testconcentratie
Gezien de gevoeligheidsdrempel
van elke patiënt niet dezelfde is, bestaat er geen optimale
testconcentratie. Voor de meeste
allergenen zullen hogere concentraties frequenter een allergische reactie
uitlokken (doch ook gemakkelijker aanleiding geven tot irritatie); in het geval
van corticosteroïden echter blijken, omwille van intrinsiek anti-inflammatoire
eigenschappen lagere concentraties meer aangewezen.
3.4. Testvehiculum
De keuze van het vehiculum
heeft een enorme invloed op de biologische beschikbaarheid van een
allergeen. Meestal wordt vaseline
gebruikt omwille van praktische redenen; bij vermoeden van een contactallergie
en negatieve testen dient het gebruik van een ander vehiculum overwogen te
worden.
3.5. Tijdstip van aflezing
Patchtesten worden klassiek
afgelezen na 2 en nogmaals na 3 of 4 dagen.
Recent werden echter verschillende artikels gepubliceerd in dit verband
waarbij het belang van latere aflezingen aangetoond wordt, zeker in geval van
corticosteroïden.
3.6. Relevantie
Het allergologisch onderzoek
heeft een cruciale fase bereikt wanneer een positieve reactie gevonden wordt,
want dan dient de relevantie bepaald te worden. Men mag niet te vlug besluiten tot een niet-relevante testreactie;
de bepaling ervan hangt immers voornamelijk af van de expertise van de
onderzoeker en de mogelijkheden om het allergeen te detecteren in de omgeving
van de patiënt (evt. zelfs door chemische analyse van de gecontacteerde
producten). Tenslotte dient men ermee
rekening te houden dat de patiënt zich vooraf kan gesensibiliseerd hebben door
een kruisreagerende substantie en dat de huidige test enkel deze allergie
reveleert. Dit is het geval vb. voor
een positieve reactie voor parafenyleendiamine dat de uiting kan zijn van een
primaire sensibilisatie door diaminodifenylmethaan in isocyanaten en
polyurethaanharsen, of voor tixocortol pivalaat, als marker voor allergische
reacties voor corticosteroïden van het hydrocortisone-type, en voor budesonide,
als marker voor de corticosteroïden van het type acetonides en/of van de
labiele esters.
Indien de resultaten van de
patchtesten negatief uitvallen bij een patiënt bij wie de diagnose van een
allergisch contacteczeem vooropgesteld was, dient men van voorafaan te
beginnen, d.w.z., een grondige anamnese (met eventueel een bezoek aan zijn
omgeving), hertesten van de vermoedelijke allergenen (evt. in een andere
concentratie, een ander vehiculum en volgens een andere testmethode) en testen
van bijkomende allergenen. De patiënt
kan ook gevraagd worden een dagboek bij te houden in de hoop een correlatie te
ontdekken tussen expositie aan een substantie en het optreden van de
huidproblemen.
Tabel 1: Niet-eczemateuze
klinische uitingsvormen van een contactallergie
Folliculair
Dermaal
Erythema-multiforme
achtig of urticarieel papuleus
Litchen-planus
achtig en lichenoïd
Granulomateus
Pustuleus
Lymphomatoïd
Pigmentatiestoornissen
(hyper-, hypopigmentatie)
Pemphigoïd
Psoriasis
(Köbnerfenomeen)
Goossens A. De gemiste contactallergie: Hoe risico's te
minimaliseren. Nederlands Tijdschrift
voor Dermatologie en Venereologie. 2000, in press.