Samenvatting
Natuurlijke latex in handschoenen, condooms, tubes
voor anesthesie, ballons, is een mogelijke oorzaak van het
contacturticaria-syndroom. Symptomen
bestaan uit onmiddellijke jeuk, zwelling en roodheid op de contactplaats, vaak
geassocieerd met een zwelling van het gelaat (voornamelijk de oogleden). Tevens kunnen er zich extra-cutane symptomen
voordoen zoals rhinitis, conjunctivitis, angio-oedeem, dyspnoe, hoesten,
duizeligheid en astma; in het ergste geval kan een levensbedreigende
anafylactische reactie optreden.
Latexallergie wordt best nagevraagd bij ieder tandheelkundig,
preoperatief, of gynecologisch onderzoek.
Het stellen van een correcte diagnose dringt zich op. Dit kan door huidtests, RAST-tests, of
eventueel een provocatietest.
Handschoenen uit polyvinylchloride of synthetische polymeren vormen een
goed alternatief voor latex handschoenen.
Natuurlijke rubber (latex), afkomstig voornamelijk
van het sap van de rubberboom Hevea Braziliensis, is een melkachtige emulsie
bestaande uit rubberpartikels, nucleïnezuren, vetten, aminozuren en residuele
plantenproteïnen. De rubberpartikels
bevatten voornamelijk polymeren van het cis-1,4-polyisopreen, omgeven door een
laag fosfolipoproteïnen. Bij verwerking
van het natuurlijke latex tot het eindproduct rubber worden nog verschillende
scheikundige producten toegevoegd zoals bewaarmiddelen, anti-oxidantia en
acceleratoren (bv. thiuramderivaten).
Om een grotere elasticiteit te bekomen wordt het materiaal vervolgens gevulcaniseerd
door warmte en zwaveltoevoeging.
Latex kent sinds vorige eeuw talrijke
toepassingen. De belangrijkste bron van
contact met latex zijn handschoenen. In
1979 beschreef Nutter voor het eerst een contacturticaria reactie veroorzaakt
door handschoenen vervaardigd uit natuurrubber; doch sindsdien werden talrijke
andere gevallen gepubliceerd en is het tevens een frequente bevinding. Er is een belangrijke toename opgetreden in
het gebruik van latex handschoenen sinds 1987, toen de HIV en hepatitis
problematiek duidelijk epidemische vormen aannam. Sindsdien wordt te pas en te onpas gebruik gemaakt van latex
handschoenen bij onderzoek en behandeling van patiënten. Versnellen van de rubberproductie leidde
vermoedelijk ook tot een grotere contaminatie van de ruwe latex met
eiwitten. Ook nu nog zijn er grote
verschillen in de hoeveelheid latexeiwit naargelang de
handschoenproducent. Ook "batch"-verschillen
voor eenzelfde producent zijn opmerkelijk.
Talrijke andere voorwerpen die nauw in contact met de huid komen zijn
uit latex vervaardigd. Producten
gebruikt in het medisch milieu zijn: elastiek en vaak ook beademingsmaskers en
tubes voor anesthesie, tympanometers, cuff voor bloeddrukmeters, katheters,
sondes, tourniquet, gummi injectiepoort voor infuusleidingen, stamper van
spuiten, stethoscoop. Producten
gebruikt buiten het ziekenhuis: condooms, speelgoed (poppen, ballons, ...),
kofferdams gebruikt door tandartsen, warmwaterkruik, schoenzolen en textiel
(stretch), zwemschoenen, mutsen en maskers, fopspeen en melkflessen voor
baby's, schuimrubber, elastieken in ondergoed, …
Sensibilisatie voor latex ontstaat door herhaald
contact. Symptomen kunnen ontstaan na
contact met de huid of slijmvliezen, na inhalatie van latexpartikels, en bij
contact met inwendige organen. De
meeste gevallen van contacturticaria voor latex werden beschreven na het dragen
van handschoenen en dit hoofdzakelijk bij personen met een positieve atopie
(3 % allergisch voor latex) of een vooraf bestaand handeczeem (omwille van
een verhoogde doorlaatbaarheid van de huid).
Geschat wordt dat 3 tot 11 % van de werkers in de gezondheidssector
(en vooral bij operatiezaal personeel) contacturticaria vertonen ten gevolge
van het dragen van latex handschoenen.
Het gaat om een reactie van het onmiddellijke type (meestal beginnen de
symptomen 5 tot 60 minuten na het aantrekken van de handschoenen) jeuk,
roodheid en/of zwelling van de handen treden op. Deze verdwijnen 30 minuten tot 2 uur na het uittrekken van de
handschoenen. Deze onmiddellijke
symptomen zijn soms zeer gering, zodat de voornaamste klinische presentatievorm
niet zelden een chronisch handeczeem is.
De correcte diagnose wordt dan vaak over het hoofd gezien. Geassocieerde huidafwijkingen zoals zwelling
van de oogleden (dit treedt vaak op als monosymptoom), het gelaat, de armen,
eventueel de romp, veralgemeende urticaria, doch ook extra-cutane symptomen
zoals rhinitis, conjunctivitis , angio-oedeem, dyspnoe, astma, hoesten en
duizeligheid komen voor. Men spreekt
hier van het contacturticaria-syndroom.
De ernstige vorm hiervan is het optreden van een anafylactische shock,
die soms levensbedreigend kan zijn.
Analoge reacties werden echter ook beschreven als gevolg van contact met
andere natuurrubberen voorwerpen. Tabel
1 geeft een overzicht van de omstandigheden waarin anafylactische reacties
werden beschreven. Vooral wanneer
contact met de slijmvliezen optreedt, zoals bij gynecologisch of stomatologisch
onderzoek of tijdens een ingreep, bestaat hiervoor gevaar. Zo vertonen ruwweg 50 % van de spina
bifida kinderen een latexallergie, welke geïnduceerd wordt door herhaaldelijk
contact met de latex handschoenen van het medisch personeel (en eventueel ook
door ander latexhoudende attributen, zoals bijvoorbeeld blaassondes). Andere risicogroepen van een latexallergie
zijn kinderen met congenitale urogenitale afwijkingen, laboratoriumpersoneel
(1,6 %), en arbeiders in de latexindustrie (11 %). De incidentie van
latexallergie in de totale populatie is onbekend, maar ligt in ieder geval
lager dan 1 %.
Tabel 1 Omstandigheden waarin anafylactische reacties werden beschreven
- postpartum en gynecologisch onderzoek (onderzoekshandschoenen)
- blootstelling aan een kofferdam bij de tandarts
- na sectio caesarea (chirurgische handschoenen)
- na een vaginale bevalling (chirurgische handschoenen)
- per- of postoperatief (kinderen met spina bifida) (chirurgische
handschoenen)
- tijdens een provocatietest met een handschoen
- kinderen na het opblazen van een ballon
- na gebruik van een condoom
De oorzakelijke allergenen zijn wateroplosbare
proteïnes, die een IgE-gemedieerde reactie van het onmiddellijke type
uitlokken. Daar het om verschillende
allergiserende proteïnefracties gaat, vindt men specifieke IgE-antistoffen
tegen latex in slechts 60-65 % van de gevallen. Enkele auteurs, alsook de meeste patiënten, wijten de reactie aan
het poeder (maïszetmeel) in contact met de latex. Het is inderdaad zo dat huidtesten met de gepoederde zijde vaker
positief reageren dan de niet-gepoederde zijde en dat het poeder afkomstig van
de handschoenen een reactie uitlokt.
Nochtans, tests met het poeder dat nog nooit in contact is geweest met
de latex blijven meestal negatief. Het
lijkt dan ook waarschijnlijker dat het poeder in contact met de latex
handschoenen, met de verantwoordelijke wateroplosbare allergenen gecontamineerd
is (bij de fabricage doorlopen duizenden latex handschoenen dezelfde
zetmeelbevattende oplossing, "slurry" genoemd). Het gecontamineerde maïszetmeel leidt tot
een aërogene verspreiding van het eiwit bij het uittrekken van de handschoenen,
wat vaak de oorzaak is van urticaria, zelfs van extra-cutane symptomen op
afstand, of symptomen bij personen in de omgeving.
Diagnose
De diagnose van contacturticaria door latex wordt
gesteld aan de hand van de anamnese en de kliniek. De anamnese is vaak misleidend, toch vooral bij beroepsexpositie
mag de mogelijkheid van een latexallergie niet miskend worden. Bij het merendeel van de patiënten zonder
professionele blootstelling is latexallergie moeilijk of niet anamnestisch te
achterhalen.
Bevestiging kan verkregen worden door:
- Een huidtest (pricktest) met een waterig extract, vervaardigd uitgaande van latex handschoenen of met een gecommercialiseerd extract (de meest betrouwbare methode).
- Een RAST-CAP test op latex (in vitro-test voor de detectie van allergeenspecifiek IgE).
Alhoewel deze laatste iets minder gevoelig is dan de huidtest, wordt deze toch het meest frequent gebruikt. De RAST test is inderdaad gemakkelijk uit te voeren, is veilig en zeer specifiek. Extracten voor huidtests worden verkocht door de firma’s Stallergènes en ALK. De gevoeligheid van de huidtest bedraagt meer dan 90 % tegenover 80 % voor de RAST-CAP test. Anafylactische reacties kunnen optreden bij het plaatsen van een huidtest met latex. Indien de patiënt een voorgeschiedenis heeft van anafylaxie die mogelijk op latex berust, is het plaatsen van de huidtest tegenaangewezen.
- Een gebruiks- of provocatietest (indien de pricktest negatief uitvalt). Hierbij worden de handschoenen over bevochtigde handen aangetrokken. Eventueel kunnen de handen ondergedompeld worden in warm water om zweten te bevorderen. Steeds positief, doch niet zonder gevaar: bij patiënten met een voorgeschiedenis van extra-cutane symptomen dient men uiterst voorzichtig te zijn en bijvoorbeeld enkel 1 vinger aan een stuk handschoen blootstellen.
Er is duidelijk nood aan preventieve maatregelen om
een verdergaande sensibilisatie van het hospitaalpersoneel te vermijden. Een recentelijk uitgevoerde studie bewijst
dat per jaar ongeveer 1 % van het personeel allergisch wordt voor
latex. Ideaal zou zijn om alle latex te
vervangen door andere materialen, doch gezien hun actuele kostprijs is dit
economisch niet haalbaar. Voor de
allergische patiënten is het belangrijk dat de diagnose correct gesteld wordt,
omdat potentieel levensgevaarlijke reacties kunnen optreden. Natuurlijke latex handschoenen dienen door
deze personen vermeden te worden.
Handschoenen uit polyvinylchloride of uit een ander synthetisch
materiaal (bv. Elastyreen) vormen het veiligste alternatief. Ter preventie kunnen latex handschoenen
gedragen worden die extra spoelingen met water hebben ondergaan of poedervrij zijn. Ten andere, poedervrije latex handschoenen
dragen ertoe bij het milieu "allergeen-arm" te houden, waardoor
minder "aërogene" reacties voorkomen. Naast contacturticaria reacties als oorzaak van professionele
dermatosen bij personen die vaak latex handschoenen dragen, is het belangrijk
dat latex toegevoegd wordt aan de lijst van mogelijke oorzaken van
anafylactische reacties tijdens heelkundige ingrepen of bij gynecologisch
onderzoek. De mogelijkheid van een allergie
(atopici!) zou systematisch moeten worden nagevraagd tijdens het preoperatief
onderzoek.
1.
Nutter
AF. Contact urticaria to rubber. Br. J. Dermatol. 1979, 101:597.
2.
Dooms-Goossens
A. Clinical testing of
occupational-related glove sensitivity.
Uit: Protective gloves for occupational use, Eds.: Mellström GA,
Wahlberg JE, Maibach HI, CRC Press, Boca Raton: 1994, 171-183.
3.
Morren
M, Mariën K, Dooms-Goossens A. Latex
allergie: zeldzame oorzaak van anafylactische reacties gedurende heelkundige
ingrepen of na gynecologisch of stomatologisch onderzoek. Tijdschrift voor Geneeskunde, 1990,
46(9):683-687.
4.
Ceuppens
J. Latexallergie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 2000,
56(3):215-219.