CONTACTSTOMATITIS EN -CHEILITIS

1. Allergische reacties van het vertraagde type

Het mondslijmvlies wordt minder vaak getroffen door contactallergie dan de lippen en de huid. Hierbij spelen verschillende factoren een rol, zoals o.a. het kortstondig contact met mogelijke allergenen die bovendien gebufferd en verdund worden door speeksel, en de sterke vascularisatie waardoor snellere resorptie van de stoffen in de bloedbaan optreedt (een weg waardoor in tegenstelling tot huidcontact preferentieel tolerantie wordt geïnduceerd).

Diagnosestelling en kliniek

De diagnosestelling van een contactallergie ter hoogte van het mondslijmvlies is moeilijk. Dit is niet alleen het gevolg van een onbevredigende testmethode om contactallergenen, verantwoordelijk voor een contactstomatitis, op te sporen (mogelijk vals-negatieve resultaten van een lapjesproef op de huid!) maar is eveneens het gevolg van het feit dat een contactstomatitis meestal vrij asymptomatisch verloopt. In tegenstelling tot duidelijke klinische letsels ter hoogte van de huid bij een contacteczeem, treden bij een contactstomatitis voornamelijk subjectieve symptomen op, zoals smaakverlies, gevoelloosheid, droogtegevoel, branderigheid en pijn (zelden jeuk), soms zelfs klachten van veralgemeende jeuk, duizeligheid, hoofdpijn, gastro-intestinale last en malaise. Objectieve klinische verschijnselen zijn zeker niet steeds aanwezig: roodheid, zwelling, (evt. vesikels), erosies, ulceraties en lichenoïde reacties (vb. op kwik). Wanneer deze verschijnselen gepaard gaan met een cheilitis, perlèche of peri-orale dermatitis wordt de diagnosestelling uiteraard vergemakkelijkt. (Men dient hier op te merken dat een atopische cheilitis en perlèche een belangrijke differentiële diagnose vormen.)

Oorzaken

Deze kunnen multipel zijn:

- Lokaal contact met tandheelkundige producten (1-10): lokale anaestetica met inbegrip van metabisulfieten gebruikt als antioxidantia in geval adrenaline toegevoegd is, antiseptica, tandafdrukmateriaal, tandverbanden (vb. eugenol, colofonium, formaldehyde- en liberatoren), kunstgebit [op basis van metalen (nikkel, cobalt, palladium, goud) en (meth)acrylaten], tandvullingen, kronen en herstellingen [amalgaam, composieten en kleefstoffen eveneens op basis van (meth)acrylaatverbindingen]. Uitzonderlijk werden ook reacties vermeld op additieven zoals inhibitoren (hydroquinone), acceleratoren (dimethyl-p-toluidine), katalysatoren (benzoylperoxide) en plasticizers (ftalaten) in de kunstharsen.

- Hygiëneproducten: tandpasta, mondwaters, zuigtabletten (11-12), (vb. aromatica zoals pepermunt, kaneel, kruiden; bewaarmiddelen zoals benzoëzuur en formaldehyde; kleurstoffen: azokleurstoffen, ...

- Farmaceutische topica (13-14): mondspoelmiddelen, kauwtabletten, orale sprays; bewaarmiddelen (vb. quaternaire ammoniumderivaten zoals benzalkonium chloride; thiomersal), antiseptica (vb. jood, thymol, hexylresorcinol, hexetidine), antivirale middelen (tromantadine), antibiotica (vb. tetracyclines, neomycine), aromatica, kleurstoffen, lokale anaesthetica (vb. benzocaïne met kruisallergie voor procaïne, butecaïne, tetracaïne, propoxycaïne, meprylcaïne, isobucaïne; GEEN kruisallergie met lidocaïne, mepivacaïne, prilocaïne), plantextracten: vb. planten van de Asteraceae-familie (vb. duizendblad), corticosteroiden (15).

- Cosmetische producten: lippenstiften, lippotloden.

- Allerlei voorwerpen die in de mond gestopt worden zoals vb. muziekinstrumenten (metaal, tropisch hout), schrijfgerief, speldjes, fopspeen (rubberderivaten), enz.

- Voedingsmiddelen: bewaarmiddelen, kruiden en aroma's (vb. laurier, curry, nootmuskaat), dranken, snoep (pepermunt) (16).

- Allergenen die niet rechtstreeks op de lippen geappliceerd worden, kunnen eveneens allergische reacties veroorzaken:

* Overdracht van allergenen via de handen (een zgn. "ectopische dermatitis"), vb. bij een contactallergie voor nagellak en metalen voorwerpen, ...

* Contact via de lucht met zgn. lucht-overgedragen of "airborne"-allergenen onder de vorm van gassen of dampen, microdruppeltjes, poederdeeltjes, ...

* Contact met producten gebruikt door "iemand anders" (vb. partner), zoals after-shave, toiletwater, enz.

2. Irritatieve reacties

Deze komen vaker voor dan vertraagde allergische reacties en worden veroorzaakt door vb. slecht zittende prothesen, lik- en zuig-"tiks", contact met hete, zure of sterk gekruide spijzen of dranken, tabak, enz. De klinische symptomen uiten zich onder de vorm van roodheid, zwelling, schilfering, blaren en zelfs ulceraties.

3. Contacturticaria

Reacties, optredend onmiddellijk na contact met het uitlokkend agens, onder de vorm van een contacturticaria (roodheid, zwelling, jeuk, ...) worden eveneens geobserveerd. Ze kunnen zowel niet-immunologisch als immunologisch gemedieerd zijn; in het laatste geval kunnen de huidreacties gepaard gaan met extracutane symptomen zoals rhinitis, ademnood, tot zelfs anafylactische reacties.

De belangrijkste oorzaken zijn voedingsmiddelen (vb. fruit en voedingsadditieven), latexproteïnes (vb. in rubberdams, ballons, handschoenen gebruikt door de tandarts, doch tevens via overdracht met de handen bij het dragen van latex handschoenen of contact met latexhoudende voorwerpen) en eventueel ook inhoudsstoffen van topica (vb. metabisulfieten in adrenaline-houdende anaestetica injecties), enz.

4. Differentiële diagnose

Andere lokale oorzaken van afwijkingen t.h.v. lippen of de mond zijn:

- infecties: candidose, bacterieel, viraal

- lingua geographica

- scrotale tong

- lichen planus

- stomatitis aftosa

- erythema multiforme

- (para)pemphigus

- erythroplakie, leukoplakie, epithelioma

Algemene oorzaken kunnen eveneens verantwoordelijk zijn:

- anaemie (ferriprief, pernicieus, vit B1, B2, B6-deficiëntie)

- hormonaal

- diabetes mellitus

- hypothyroidie

- xerostomie

- medicatie

Tenslotte bestaat er een Burning mouth syndrome (17-18) (een term welke soms ook gebruikt wordt indien de afwijkingen een allergische of irritatieve basis hebben. In strikte zin betreft het een aandoening met volgende kenmerken:

- idiopatisch

- vrouwen > mannen

- 40-60 jaar, (post)menopauzaal

- branderigheid, pijn, steken

- ter hoogte van buccale mucosa: tong > lippen > wangmucosa > palatum > keel > contact-punten met prothese

- eventueel: xerostomie, dorstgevoel, dysfagie, slechte smaak en geur

- klachten nemen toe bij stress, vermoeidheid en bepaalde voeding

- klachten nemen af tijdens maaltijden, werk en hobby’s

- uitlokkende factoren: ongekend, stress en psychische factoren, medicatie, ziekten, tandverzorging

Besluit

Allergische contactstomatitis komt zelden voor en uit zich vaak voornamelijk o.v.v. subjectieve symptomen. De belangrijkste oorzaken zijn tandheelkundige materialen, hygiëneproducten, topica en voeding. Vandaar het belang van een goede anamnese met onder andere aandacht voor de lokalisaties van de objectieve symptomen (indien aanwezig), het ogenblik van ontstaan, de evolutie in de tijd, beïnvloedende factoren, tandheelkundige behandelingen, e.d. De klachten dienen geobjectiveerd te worden met een zorgvuldig klinisch onderzoek (eventueel met biopsie-name). Epicutane lapjesproeven worden in de regel uitgevoerd ter hoogte van de rug; hierbij komen vals negatieve reacties voor. Indien er ondanks negatieve reacties toch een sterk vermoeden blijft van een contactstomatitis, rest als enige oplossing het verwijderen van het vermoedelijke oorzakelijk agens met een verdere follow-up. De differentiële diagnose moet gesteld worden met allerlei lokale en systemische oorzaken, en met het burning mouth syndroom.

Referenties

1. Van Loon LAJ et al. Contact stomatitis and dermatitis to nickel and palladium. Contact Dermatitis 1984, 11:294-297.

2. Larsson A et al. Irritant and sensitizing potential of copper, mercury and tin salts in experimental contact stomatitis of rat oral mucosa. Contact Dermatitis 1990, 23:146-153.

3. Aberer W et al. Palladium in dental alloys - the dermatologists responsibility to warn? Contact Dermatitis 1993, 28:163-165.

4. Corazza M et al. Allergic contact stomatitis from methyl methacrylate in a dental prosthesis, with a persistent patch test reaction. Contact Dermatitis 1992, 26:210-211.

5. Kanzaki T et al. Contact stomatitis due to methyl methacrylate monomer. Contact Dermatitis 1989, 20:146-148.

6. Niinimaki A et al. Allergic stomatitis from acrylic compounds. Contact Dermatitis 1983, 9:148.

7. Torres V et al. Allergic contact cheilitis and stomatitis from hydroquinone in an acrylic dental prosthesis. Contact Dermatitis 1993, 29:102-103.

8. Kobayashi T et al. Contact dermatitis due to an acrylic dental prosthesis. Contact Dermatitis 1996, 35:370-371.

9. Verschueren GLA et al. Allergy to N,N-dimethyl-p-toluidine in dental materials. Contact Dermatitis 1991, 24:149.

10. Garcia-Bravo B et al. Oral lichen planus from colophony. Contact Dermatitis 1992, 26:279.

11. Sainio E et al. Contact allergens in toothpastes and a review of their hypersensitivity. Contact Dermatitis 1995, 33:100-105.

12. Kim SC et al. Contact stomatitis from a breath refresher (Eundanø). Contact Dermatitis 1992, 26:278-279.

13. Menni S et al. Ulcerative stomatitis in a neonate due to a chlorine antiseptic. Contact Dermatitis 1988, 18:320-321.

14. Maurice PDL et al. Allergic contact stomatitis and cheilitis from iodoform used in a dental dressing. Contact Dermatitis 1988, 18:114-116.

15. Callens A et al. Contact stomatitis from tixocortol pivalate. Contact Dermatitis 1993, 29:161.

16. Morton CA et al. Contact sensitivity to menthol and peppermint in patients with intra-oral symptoms. Contact Dermatitis 1995, 32:281-284.

17. Huang W et al. The burning mouth syndrome. J. Am. Acad. Dermatol. 1996, 34:91-98.

18. Dutreé-Meulenberg R et al. Burning mouth syndrome: a possible etiologic role for local contact hypersensitivity. J. Am. Acad. Dermatol. 1992, 6:935-940.